科研论文

张怀亮教授应用三调汤、四调汤经验

刘贯华 闫东艳² 张怀亮³

（1、2.郑州人民医院，郑州 450000；3.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000）

摘要：三调汤、四调汤是张老师临床常用的经验方，立足于肝、脾、心、肾四脏论治，具有疏肝清热、养心健脾、滋肾阴、清相火的作用，用于治疗不寐、头晕、头痛、焦虑、抑郁等病，效果显著。

关键词：张怀亮；三调汤；四调汤

吾师张怀亮教授是国家级名中医，临床擅治内科杂病，经验丰富。三调汤、四调汤是张老师的经验方，三调汤组成为：柴胡10g、黄芩9g、当归15g、生白芍15g、炒白术15g、茯苓15g、枸杞子15g、炒枣仁15g、龙眼肉15g、炙甘草6g，从心、肝、脾三脏论治，具有疏肝清热、养心健脾的作用，再加熟地15g、黄柏10g为四调汤，即加入滋肾阴、清相火之品，以兼顾肾，故名四调汤。三调汤、四调汤是张老师的常用方，临床可以治疗诸多疾病，如不寐、头晕、头痛、焦虑、抑郁等，以女性居多，特别是更年期女性最为多见，效果很好，现将其应用经验介绍如下：

案1  郁证案

王某，女，48岁，2009年7月23日初诊，以“胸闷2年余”为主诉，患者2年来无明显诱因出现胸闷，喜长出气，平时心烦急躁，情绪不稳定，有时莫名悲伤、哭泣，健忘明显，入睡困难，阵发性潮热汗出，食欲一般，胃胀，胃怕凉，口苦口粘，二便可，舌淡红苔白腻，脉弦细数。诊断为郁证，辨证为肝郁脾虚，肾阴不足，心神失养。予四调汤加减：川楝子9g，黄芩9g，炒白术15g，茯苓15g，生白芍15g，枸杞子15g，炒枣仁15g，黄柏10g，仙灵脾10g，清半夏9g，陈皮10g，生龙牡各30g（先煎），党参30g，浮小麦30g，炙甘草15g，大枣10枚。7付。复诊患者诉情绪明显好转，胸闷减轻，睡眠改善，潮热汗出发作次数减少。以上方稍作加减治疗月余而愈。

案2  不寐案

    景某，女，43岁，2009年9月3日初诊，以“间断入睡困难20余年”为主诉，患者入睡困难，晚上卧床后2-3个小时始能入睡，睡眠浅，易醒，醒后不能很快入睡，多梦，为一般梦，平时心烦急躁，头胀，头脑不清，身有力，口不干不苦不粘，纳可，二便可，舌淡红苔微腻，脉沉细。诊断为不寐，辨证为肝郁脾虚，心神失养。予三调汤原方：柴胡10g、黄芩9g、当归15g、生白芍15g、炒白术15g、茯苓15g、枸杞子15g、炒枣仁15g、龙眼肉15g、炙甘草6g。7付。二诊患者睡眠较前改善，但仍入睡困难，1-2小时始能入睡，睡眠浅，易醒，但醒后能很快入睡，情绪较前稳定，舌脉同前。上方加生龙牡各30g继服7付。后以本方加减前后共服用70余付，患者睡眠明显好转，偶尔入睡困难，睡眠中醒来后亦能很快入睡，嘱其继续服用逍遥丸、归脾丸一段时间以巩固治疗。

案3  入睡困难伴头痛案

    裴某，女，58岁，2009年11月25日初诊，以“入睡困难半头痛3年”为主诉，患者入睡困难，头前额部疼痛，身乏力，平时心烦急躁，夜间口干明显，口苦，口不粘，纳可，二便可，阵发性潮热汗出，舌淡红苔稍黄腻，脉沉滑。既往有高血压病史10余年，平时血压控制可。诊断为不寐，头痛，辨证为肝肾阴虚，心神失养。予四调汤加减：川楝子9g，黄芩9g，生白芍15g，枸杞子15g，麦冬15g，五味子10g，炒白术15g，茯苓15g，黄柏10g，山萸肉15g，生龙牡各30g，炙甘草6。二诊患者头痛消失，睡眠改善，心烦急躁减轻，夜间口干减轻，潮热汗出发作次数减少，仍乏力，舌淡红苔薄白，脉沉弦。守上方加生黄芪30g继服。如此加减治疗月余而愈。

案4 头晕案

    陈某，女，60岁，2010年11月22日初诊，以“头晕8月余”为主诉，患者8个月前无明显诱因出现头晕，发作时心烦急躁，行走不稳，无天旋地转，无恶心，平素胸闷，善太息，口干，口粘，入睡困难，易醒多梦，身乏力，纳可，喜热食，小便调，大便干，日一次，平素易上火。舌暗淡，苔白腻，脉弦细。诊断为头晕，辨证为肝郁脾虚，相火偏旺，心阳不足，心神失养。予四调汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。处方：川楝子9g，黄芩12g，白芍10g，当归15g，枳壳10g，半夏15g，陈皮10g，炒枣仁15g，黄柏10g，仙灵脾10g，龙骨30g，牡蛎30g，桂枝10g，炙甘草10g。服上方后，头晕明显缓解，睡眠质量提高，甚为欣喜，继服7剂巩固治疗。

讨论

三调汤是由逍遥散、小柴胡汤、归脾汤三方加减而来，逍遥散是治疗肝郁脾虚的经典方，归脾汤则是治疗心脾两虚的代表方，两方合用疏肝解郁、健脾养心、气血两补，心、肝、脾三脏兼顾，再加小柴胡汤，小柴胡汤为《伤寒论》中和解少阳之主方,有疏利三焦、调达上下、和畅气机之功^［1］。张老师认为小柴胡汤关键在于柴胡、黄芩二药，柴胡苦辛微寒，入少阳经，具升发之力，可透达内外，《本草经解》：“柴胡轻清，升达胆气，胆气调达，则十一从之宣化”。张锡纯谓：“柴胡禀少阳生发之气，为足少阳主药而兼治足厥阴。肝气不舒畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之。黄芩又善入肝胆清热，治少阳寒热往来，兼能调气。无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之。”二药相伍，既可清胆腑之热，又能疏泄肝胆气郁，从而收到宣通三焦，畅达少阳之效^［2］。总之，加用小柴胡汤之后，虽然立足于心、肝、脾三脏，但明显扩大了三调汤的应用范围，同时又兼顾了肝郁化热的一面。

三调汤用于治疗肝郁脾虚、心血不足的一类疾病，目前临床上这类疾病非常常见。原因在于：一方面从心、肝、脾三者的生理病理关系而言，一脏受病，可能会累及其他两脏，最常见的如脾虚会导致土壅木郁，脾虚气血生化不足，心肝失养，不但会加重肝郁，还会引起心血不足，肝郁会克伐脾土进一步加重脾虚，肝郁化火又可上扰心神加重心血不足，如此三者相互影响，使疾病复杂化。另一方面，一个时代有一个时代的发病特点，现代人常暴饮暴食，饮食自倍，每多伤及脾胃；工作、生活压力大，情绪不稳定，多肝气郁结，肝郁化火，一则可克伐脾土，再则可上扰心神；平素思虑太过，再加上长期熬夜，每多伤及阴血，导致心血不足。如此则心、肝、脾同时受病，故治疗必须三者兼顾，疏肝清热，养心健脾，缺一不可。更有阴伤太过而及肾者，或“年四十而阴气自半”者，必然引动相火，张老师临证非常重视相火，认为^［3］“寄于肾中之相火，为水中之火，又名龙雷之火，宜潜藏不宜僭越，潜则化无形之元气，越则伤有形之脏腑”，故可在三调汤的基础上加熟地、黄柏两味以滋肾阴、清相火，使相火得以潜藏，即四调汤。

如患者乏力明显，可加黄芪30g；阴伤明显者，可加生地15g、麦冬15g；口粘加清半夏9g，陈皮10g，茯苓12g，即二陈汤；情绪不稳定，喜悲伤欲哭者加浮小麦30g、大枣10枚，炙甘草改为15g，即甘麦大枣汤；心烦急躁明显者可加茵陈30g；失眠较重者可加生龙骨30g、生牡蛎30g；多梦为一般梦者为心不藏神，可加朱砂1.5g或琥珀3g分次冲服，如是噩梦为肝不藏魂，加珍珠母30g；潮热汗出者，将柴胡换为川楝子9g，再加仙灵脾10g、巴戟天10g等。

[1]张怀亮.小柴胡汤临床应用举隅[J].辽宁中医杂志,2007(6):828-830.

[2]张怀亮.从少阳论治抑郁症[J].中医杂志,2008(9):781-784.

[3]张怀亮,刘群霞.浅议命门之火、君火、相火及其关系[J].中华中医药杂志,2015(4):1131-1133.

作者简介：刘贯华（1981-），男，汉族，河南省漯河人，主治医师，硕士学位，河南省中西医结合学会消化内镜分会委员，河南省健康促进会消化分会委员，河南省中西医结合学会眩晕病专业委员会委员，中国民族医药学会肺病分会委员，研究方向为中西医结合治疗消化系统疾病。通讯地址：郑州市黄河路33号郑州人民医院消化内科，邮编：450000，电话：0371-67077088，E-mail：guanhua410@163.com。

基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（编号：2015ZY02001）