基于复法组方思想治疗卵巢高级别浆液性癌术后肛门、会阴部带状疱疹

医案名称：基于复法组方思想治疗卵巢高级别浆液性癌术后肛门、会阴部带状疱疹 

医案归类：典型医案

患者姓名：黎某 性别：女

患者出生日期：1954年7月 婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年7月3日

主诉：卵巢高级别浆液性癌术后2月余伴肛门、会阴部带状疱疹。

现病史：2022年4月初劳作时突感下腹部疼痛不适，此后的一周时间又出现了间断的疼痛。2022年4月9日于郑州大学第一附属医院检查。彩超提示：子宫切除术后；盆腔内囊实性回声包块。后行卵巢及大网膜淋巴清除术。术后病理：卵巢高级别浆液性癌IIB期。术后进行了3次化疗，化疗药物为“紫杉醇+卡铂”。现症见：肛门带状疱疹处疼痛、坠胀，大便次数不规律；小便灼热；口干口苦，纳可，眠一般。（后附图片）

辨证要点：患者距行“卵巢及大网膜淋巴清除术”已有3个月时间，化疗反应期间饮食尚可，正气渐复。其疱疹集中在肛门、会阴部，恰合厥阴足脉肝——循行腘内廉阴股冲，环绕阴器抵小腹。周围皮肤深紫，疱浆黄浊，兼见多发溃疡面，属于肝胆之火炽盛，兼杂湿毒、发为痈肿。其兼症：肛门坠胀、便秘、小便灼热、口干口苦也是湿热毒瘀壅于肝经、下行于阴器病机的佐证。郑玉玲老师以五味消毒饮合仙方活命饮、大柴胡汤加减，以清热解毒，散结消疮为主，共奏疏肝利胆，和解少阳之功，内泻腑热，一身之上下气机得以通畅，宿便自清，服药3服即取得明显的效果。

既往史：子宫肌瘤切除术

过敏史：无

体格检查：舌质：淡红；苔：黄滑腻；脉：沉细涩。

中医诊断：蛇串疮、五色带湿热毒瘀壅结下焦

治则治法：清热解毒，散结消疮，内泻热结

处方：五味消毒饮合仙方活命饮、大柴胡汤加减

柴胡15g，黄芩15g，大黄5g，枳实15g，清半夏12g，白芍15g，金银花30g，蒲公英30g，紫花地丁15g，野菊花15g，紫背天葵子15g，防风9g，白芷6g，瓜蒌根30g，赤芍15g，陈皮12g，制乳香6g，制没药6g，穿山甲5g，浙贝30g，当归30g，皂角刺30g，仙鹤草30g，黄连5g

7付。嘱加水1200ML，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年7月10日

主诉：卵巢高级别浆液性癌术后2月余伴肛门、会阴部带状疱疹。

现病史：服上方效可，肛门部溃烂改善，带状疱疹疼痛改善。乏力；仍有带状疱疹，轻微疼痛；肛门部轻微疼痛；大便成型，日2-3次，偶有小便灼热感；纳可，晨起口干口苦，余无明显不适。

体格检查：舌质：淡红；苔：黄滑腻；脉：沉细涩。

辨证要点：患者服用7剂药物后，肛门部溃烂改善，带状疱疹疼痛改善。但从症状“仍有带状疱疹、伴随轻微疼痛；小便灼热感；晨起口干口苦”等症状来看，仍是肝经、下焦余热未清，湿热毒邪蕴结之象。效不更方，续服7剂。

中医诊断：蛇串疮、五色带湿热毒瘀壅结下焦

治则治法：清热解毒，散结消疮，内泻热结

处方：五味消毒饮合仙方活命饮、大柴胡汤加减

柴胡15g，黄芩15g，大黄5g，枳实15g，清半夏12g，白芍15g，金银花30g，蒲公英30g，紫花地丁15g，野菊花15g，紫背天葵子15g，防风9g，白芷6g，瓜蒌根30g，赤芍15g，陈皮12g，制乳香6g，制没药6g，穿山甲5g，浙贝30g，当归30g，皂角刺30g，仙鹤草30g，黄连5g

7付。嘱加水1200ML，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2022年7月20日

主诉：卵巢高级别浆液性癌术后3月余。

现病史服上方效佳，力气增，口干口苦消失，肛门部溃烂较前好转，带状疱疹疼痛消失。现症见：稍乏力；纳眠可，大便成形，日2次，偶有小便灼热感；余无明显不适。

体格检查：舌质：淡红；苔：薄黄；脉：涩。

辨证要点：邪热清肃，不可长期攻伐。当关注肿瘤患者年老正衰之体， 阴液匮乏之本，遂服14剂取效后即停药， 继服扶正通便汤，益气滋阴增液巩固根本，巩固疗效。

中医诊断：五色带 气血亏虚，阳明内结

治则治法：益气养血，行气通便

处方：扶正通便汤加减

党参60g，当归30g，黄芪30g，熟地30g，肉苁蓉30g，升麻15g，柴胡12g，陈皮15g，枳壳15g，白术30g，白芍30g，姜竹茹30g，地榆30g，女贞子30g，炒神曲15g，炒麦芽15g，莱菔子15g。

15付。嘱加水1200ML，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：

大方、复法属七方之一，源于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》曰:“君一臣二， 制之小也;君一臣三佐五， 制之中也；君一臣三佐九， 制之大也”。医圣张仲景是将大方、复法用于临床实践的先驱，如《金匮要略》鳖甲煎丸 (23味) 和薯蓣丸 (21味) 都是大方、复法的历史印证。大方、复法者，集两种以上治法，选药12味以上，多则几十味，主要针对复合病证及疑难杂病，所拟制的综合性汤方。其配伍规律及组方原则，符合传统君臣佐使和七情和合理论。

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。由于病毒具有亲神经性并沿神经纤维移行皮肤，使受侵袭的神经和皮肤产生强烈的炎症，由聚簇性疱疹组成，并伴有疼痛，年纪越大，神经痛愈重。肛门的带状疱疹多继发于病毒感染之后，患者会出现明显的疼痛，以及发热，查体也可以在肛周发现局部有红疹呈泡状改变，甚至也容易并发局部的感染。

中医名为“缠腰火丹”、“蛇串疮”等。因多发生在身体的一侧，总属肝胆火盛、外感湿毒之邪。毒热入于血分则见红斑，湿聚不散则产生水疱，湿热互结，气血不通则痛。

本病患者疱疹集中在肛门、会阴部，恰合厥阴足脉肝——循行腘内廉阴股冲，环绕阴器抵小腹。周围皮肤深紫，疱浆黄浊，兼见多发溃疡面，属于肝胆之火炽盛，兼杂湿毒、发为痈肿。其兼症：肛门坠胀、便秘、小便灼热、口干口苦也是湿热毒瘀壅于肝经、下行于阴器病机的佐证。

仙方活命饮见于陈自明编著的《校注妇人良方》云：“治一切疮疡，未成者即散，已成者即溃。又止痛消毒之良剂也”，被前人誉为“疮疡之圣药，外科之首方”，具有清热解毒，消肿溃坚，活血止痛的功效。方中金银花性味甘寒，最善清热解毒疗疮，故重用为君；以当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血通络，消肿止痛，共为臣药；辛散的白芷、防风相配，通滞而散其结，贝母、花粉清热化痰散结，山甲、皂刺通行经络，均为佐药。甘草清热解毒，并调和诸药;煎药加酒者，借其通瘀而行周身，助药力直达病所，共为使药。诸药合用，共奏清热解毒，消肿溃坚，活血止痛之功。

五味消毒饮出自《医宗金鉴》，由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子组成，具有清热解毒、散结消肿之功，是临床上用于治疗疮痈疖肿之要方。方中金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子均有清热解毒之功，其中金银花入肺胃，善清上焦热毒；野菊花入肝经，清肝胆之火，二者相配善清气分火热；蒲公英兼能利水通淋，泻下焦湿热；紫花地丁与蒲公英配伍，善清血分之热结；天葵子入三焦经，善除三焦之火毒。

两方的不同点在于：仙方活命饮为痈肿初起的要方，除清热解毒之外，还配伍疏风、活血、软坚、散结之品，功能清热解毒，消肿溃坚，活血止痛；五味消毒饮重在清热解毒，其清解之力较仙方活命饮为优，侧重消散疔毒。

大柴胡汤，以柴胡为君药，辛行苦泄，疏利肝胆、通畅气机;以黄芩为臣药，清解少阳之邪热;少量大黄配枳实以破气消痞，内泻阳明腑热;佐以姜半夏燥湿降逆，生姜和胃止呕，白芍理气和血、敛存阴液， 缓急止痛;使以大枣与生姜相配伍， 和营卫而行津液， 且和胃降逆。诸药合用， 共奏疏肝利胆， 和解少阳之功， 内泻腑热， 一身之上下气机得以通畅，宿便自清。

三方相合，以清热解毒，通经溃坚，泻下通腑诸法为主，佐以透表、行气、化痰散结之法。邪热清肃，不可长期攻伐。当关注肿瘤患者年老正衰之体，阴液匮乏之本，遂服14剂取效后即停药，继服扶正通便汤，益气滋阴增液巩固根本，巩固疗效。

另附患者三次就诊患处愈合过程照片

2022年7月3日初诊 2022年7月10日二诊2022年7月20日三诊

 关键词：卵巢高级别浆液性癌术后肛门、会阴部带状疱疹；复法组方思想；大柴胡汤；五味消毒饮；扶正通便汤。

老师评语：

1. 该病案书写完整，能密切结合经典著作阐释本案选方用药。

2. 能及时随访患者的病情变化，图文并茂留下资料，有利于积累经验

3. 希望以后书写病案结束后，作详细的检查，避免错别字。

指导老师：郑玉玲

2022.7.25