寻找辨证之切入点,病机相合是关键

寻找辨证之切入点,病机相合是关键

一直以来，经方以组方严谨、配伍精妙、疗效卓著而备受医家推崇，张师临证数十年，力倡仲景之学，在临床上常常指出：凡精于医者，莫不精于仲景之学，而擅用仲景之方，经方的熟练应用程度在某种程度上可以反映出一名中医的医术水平。

张师强调：仲景在大多数条文当中都列举有方证的主治症状，临证时这些症状都可能成为辨该方证的切入点，如桂枝加葛根汤中的“项背强 ”、大柴胡汤的“按之心下满痛”、大陷胸汤的“心下痛，按之石硬”、桂枝甘草汤的“心下悸，欲得按”等。掌握这些切入点，临证时便可迅速与其对应的方证联系起来，甚至有些病只要与这些切入点一致便可应用此方，不必顾及其他。如只要见到“呕而发热”便可放胆运用小柴胡汤，只要见到“心下痞硬，噫气不除”便可放胆运用旋覆代赭汤,只要见到“喜悲伤欲哭”便可放胆运用甘麦大枣汤等，这大大方便了辨证的过程，提高了辨经方方证的敏锐性，是运用经方的一个捷径。但张师也常告诫学生，对于多数经方而言，寻找切入点只是辨方证的第一步，其病机相合才是关键。

案例：宋某，女，45 岁。 2009 年 6 月 2 日初诊。患者半月前无明显诱因出现头晕，伴视物旋转，体位变换时加重，无恶心呕吐，晕时二便失禁，来诊时头部固定一体位，走路需人搀扶，活动小心翼翼，甚为痛苦。平素食凉则恶心、便溏，入睡困难，烦躁，口淡无味，舌淡红、苔薄白，脉沉细。 诊断为眩晕。 辨证属脾肾阳虚，水气上犯。 方选真武汤合附子理中汤化裁。 处方：党参 15克，炒白术 15克，云苓 15克，干姜 9克，制附子 15克，白芍 15克，生龙牡（各）30克，砂仁 12克，炙甘草10克。 7 剂，常法煎服。2009 年 6 月 9日二诊：服用上方后头晕症状消失，变换体位亦不觉晕，精神明显好转，较前判若两人，心烦减轻，仍身乏力，时心烦急躁、心悸，口干苦，欲温饮，纳少，食凉及油腻则便溏，小便正常，舌淡红、苔薄微黄，脉沉滑。以原方加减。处方：党参 15g，炒白术 15g，茯苓 15g，制附子 15g，茵陈 30g，炙甘草 9g。 7剂。 后以此加减又服用 7 剂，诸症消失。

按：本案四诊合参，脾肾阳虚之证备，故用附子理中汤，又见“头眩”，知为阳虚水泛，故加真武汤，此处“头眩”即为辨真武汤证之切入点，但仅凭此尚不能用真武汤，经方中见头眩者还有苓桂术甘汤的“起则头眩”、“目眩”，五苓散的“癫眩”，小半夏加茯苓汤的“眩悸”，小柴胡汤的“目眩”，泽泻汤的“苦冒眩”等，只有符合“阳虚水泛”这一真武汤的病机方能选用。