张怀亮教授治疗眩晕病的几张方子 （系列三： 从肝火论治，天麻钩藤饮加减。）

肝阳上亢、肝火上炎证是中医临床常见证型之一，自清代以前医籍未见作肝阳上亢肝火上炎之说，其证候均归入肝风门。至清代肝阳上亢始，从肝风分化出来，并逐渐形成了理法方药体系。因此对肝阳上亢证应从医籍中的肝风入手。“肝风”之名，早在《内经》就已论述，《素问﹒风论》曰：以春甲乙伤于风者为肝风”肝风之状多汗恶风，善悲，色微苍，嗌干善怒，时憎女子，诊在目下，其色青。”自《内经》以后历代医家均有论述如《金匮要略》《华氏中藏经》《诸病源候论》等，其论肝风，在病因上皆以《内经》理论为指导，以“中风于肝”立论，在证候上则略有发展，及至《太平圣惠方》始有“筋脉拘挛”“手足不收”“言语蹇涩”“口眼涡斜”“神思昏愦”等证候论述。但在病因上仍以外风立论。《内经》虽无肝阳上亢、肝阳化风之说，但其中关于“薄厥”“煎厥”“大厥”等病机的论述，实际上为后世医家立说肝阳上亢肝火上炎和肝阳化风奠定了理论基础。《素问﹒脉解》篇中之“阳气在上而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”《素问﹒着至教论》篇中云：“三阳独至者是三阳并至，并至始风雨，上为巅疾，下为漏疾”明确为“下虚上实”是形成巅疾的关键，后世所论肝阳上亢多为下虚上实的理论，实应源于此《素问至真要大论》又提出“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直皆属于风”成为后世肝风内动的理论渊源

肝阳上亢的病因病机:

肝主疏泄，疏通畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布脾胃之气的升降。胆汁的分泌排泄及情志的舒畅，肝气的特点：主升主动，气机调畅，经络通利，脏腑体窍等的功能，均与肝气正常的升降有关。若肝气的疏泄功能太过，可出现肝气亢逆，而水不涵木，肝肾阴虚是导致肝疏泄过度的一个主要病理基础。叶天士在《临证指南医案》中指出：肝为风腑，因精血衰耗，水不函木，木少滋养，故肝阳偏亢“而肝肾阴虚可由年老肾亏及长期劳倦失眠等引起，另外热病后期，热病伤津耗气，阴津不足也可以导致阴不敛阳肝阳上亢。诚如叶天士所说：温邪已入厥阴，阴伤致风阳上巅”。再看情志过激也可导致肝阳上亢，如《素问﹒生气通天论篇》：阳气者,大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥”以上可以看出肝阳上亢应有内外之分，内有肝肾阴亏，情志过激，外有热病后期阴伤不敛阳，而肝阳上亢，在临床眩晕当中以内伤多见，内伤以肝肾阴亏多见。张老师治法用平肝潜阳，滋养肝肾。

方药用天麻钩藤饮加减，具体药物如下：

天麻9g   钩藤（后下）30g 石决明（先煎）30 g  

杜仲15g  牛膝30g  寄生15g  栀子9g  黄芩12g

夜交藤30 g  益母草15g    茯神15 g

方中天麻、钩藤二药为君，此二药均入肝经，有平肝熄风之效。具有定眩晕之长，石决明性味咸平，平肝潜阳、除热明目。牛膝引血下行，直折阳亢，共为臣药以助君药平肝熄风，配黄芩栀子清热泻火，伍益母草活血利水，有利于平肝降气亦合乎：“治风先治血，血行风自灭”之理。再加杜仲、桑寄生补益肝肾，夜交藤、茯神养心安神解木火扰心为伍药。风去血顺，热清心宁眩晕自愈，若伴有耳鸣加磁石、木贼草，伴有头痛加菊花、夏枯草。