软肝消积汤合香砂六君子汤加减治疗直肠癌肝转移术后复发

医案名称：软肝消积汤合香砂六君子汤加减治疗直肠癌肝转移术后复发

医案归类：经典医案

患者姓名：高某                            性别：男

患者出生日期：1976年12月28日             婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2023年02月16日

主诉：直肠癌肝转移术后复发3月余。

现病史：2019年底患者于武汉协和医院行常规体检时发现肝部结节，后复查时发现直肠占位，2020年2月行直肠ca根治术，术后化疗联合靶向治疗13次（药物不详），2020年5月行肝射频消融术；2021年复查时发现肝部再次转移，2021年9月行肝结节切除术，术后化疗8次；2022年底复查时发现肝部再次复发，MRI（2023-01）示：T1反相位示肝实质弥漫性信号减低；肝包膜下S5、6段交界处见不规则结片状长T1略长T2信号，截面约23x14mm，肝S2段类圆形稍长T2信号影，直径约2.5cm，明显弥散受限表现，可见强化：肝内外胆管无扩张。左肾见大小约10mmx8mm长T1长T2信号影，增强扫描无强化。前列腺左侧外周带见小结片状短T1信号影，左侧精囊腺信号不均。右下腹壁见瘢痕影，邻近肠管少许粘连，腹部肠道未见明显扩张及梗阻征象。中腹部、腰背部皮下多发小结节，大者直径约7mm，增强强化。诊断意见：“直肠Ca肝转移”复查，对比前片(20221111)：1.直肠术后，吻合处管壁未见明显增厚；右下腹壁见瘢痕影，考虑术后改变，较前相仿；2.肝S56段异常信号影，较前稍缩小、局部明显强化，高疑活灶可能；肝S2段转移灶，较前缩小；3.反相位肝实质信号减低，考虑脂肪肝或肝损害，较前大致相仿；4.左肾囊肿，同前；5.前列腺增生；前列腺左侧外周带短T1信号，较前相仿，出血可能；左侧精囊腺信号不均，较前相仿；6.所及左侧股骨转子间结节状混杂长T1长T2信号影，同前，建议随诊复查；中腹部、腰背部皮下多发小结节。2023-2-6第二次行肝结节切除术，术前行新辅助化疗4次，术后计划行4周期化疗；术后生化(2022-2-10)示：前白蛋白0.096↓，磷0.51↓，总胆红素19.3↑，总蛋白55.5↓；白蛋白33↓，丙氨酸氨基转移酶278↑，天门冬氨酸氨基转移酶59↑，总二氧化碳20.8↓；血常规：单核细胞0.7↑，淋巴细胞1.0↓，中性粒细胞6.7↑，淋巴细胞百分百11.9%↓，中性粒细胞77%↑。现症见：膝盖疼，纳眠可，口干不苦，矢气多，大便日2-3次，小便可，寒热适，余无明显不适。

既往史：痛风4年余

过敏史：无

体格检查：舌淡红，苔黄滑腻，脉沉细涩。

辅助检查：无

辨证要点：患者直肠癌根治术后两年，本正虚而邪亢，癌毒流走播散，扰乱脏腑阴阳平衡，故肝脏射频消融术后及肝部结节切除术后又见肝脏转移复发。患者正直中年，经多次手术及化疗、靶向治疗后，无明显乏力之象，说明其体质尚强。郑玉玲老师参合四诊，辨证为脾胃不和，痰瘀互结证，以香砂六君子汤合软肝消积汤加减，以健脾祛湿，清热活血，软坚散结为主，共奏祛邪扶正之功。

中医诊断：肠覃、肝积肝脾不和，痰瘀互结证

西医诊断：直肠癌肝转移术后复发

治则治法：健脾祛湿，清热活血，软坚散结

处方：香砂六君子汤合软肝消积汤加减

柴胡6g       板蓝根15g      茯苓30g        茵陈15g

丹参12g      莪术30g        人参10g        黄芪30g

白术15g      炙甘草6g       当归30g        女贞子30g

鳖甲30g      五味子9g       砂仁12g        青皮9g

木香6g       半夏10g        党参30g        牡蛎30g

三棱30g      菝葜30g        炒山楂15g    炒鸡内金30g

15付。嘱加水1200ML，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年3月1日

主诉：直肠癌肝转移术后复发4月余。

现病史：服上方15付，效可。2023年2月28日患者以“5-氟尿嘧啶”方案进行肝结节切除二次切除术后的第一次化疗。现正使用靶向药物艾必妥。现症见：身力可，纳眠可，矢气多，口干，口气重，二便可，余无明显不适。

既往史：痛风4年余

过敏史：无

体格检查：舌质淡红，苔黄滑腻，脉沉细涩。

辅助检查：无

辨证要点：患者服用15剂药物后，舌脉未见明显改变，辨证仍属脾胃不和，痰瘀互结证，患者自觉身力可，说明其正气充实，故在沿用原方的基础上去人参加薏苡仁30g、泽兰15g以增强健脾祛湿、活血化瘀之力。

中医诊断：肠覃、肝积肝脾不和，痰瘀互结证

西医诊断：直肠癌肝转移术后复发

治则治法：健脾祛湿，清热活血，软坚散结

处方：香砂六君子汤合软肝消积汤加减

柴胡6g       板蓝根15g      茯苓30g        茵陈15g

丹参12g      莪术30g        黄芪30g        白术15g

炙甘草6g     当归30g        女贞子30g      鳖甲30g

五味子9g     砂仁12g        青皮9g         木香6g

半夏10g      党参30g        牡蛎30g        三棱30g

菝葜30g      炒山楂15g      炒鸡内金30g    薏苡仁30g泽兰15g

15付。嘱加水1200ML，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2022年4月5日

主诉：直肠癌肝转移术后复发5月余。

现病史：服上方30付，效可，口干口苦，矢气多症状消失。2023-3-6于武汉协和医院复查，CT示：对比前片（UCT2022081909240），1.左肺下叶外基底段、右肺下叶内基底段小结节，考虑增殖灶可能；2.所及肝损害或轻度脂肪肝，较前密度稍增高；3.肝脏治疗后改变，请结合专科检查；4.左肾囊肿,基本同前。复查MRI示：直肠Ca肝转移”复查，对比前片(UMR202301040920):1.直肠术后，吻合处管壁未见明显增厚；2.右下腹壁见瘢痕影，考虑术后改变，较前相仿; 3.肝左叶缺如，多考虑术后改变;4.肝S56段异常信号影，较前信号改变，多考虑术后改变;5.反相位肝实质信号减低，考虑脂肪肝或肝损害，较前大致相仿;6.前列腺增生：前列腺左侧外周带短T1信号，较前相仿，出血可能：左侧精囊腺信号不均，较前相仿；7.所及左侧股骨转子间结节状混杂长T1长T2信号影，同前；8.中腹部、腰背部皮下多发小结节，同前。9.所及左侧少许睾丸鞘膜积液。患者现以“5-氟尿嘧啶”化疗+靶向药物艾必妥。现症见：身力可，纳眠可，矢气多，二便可，余无明显不适。

既往史：痛风4年余

过敏史：无

体格检查：舌质淡红，苔黄滑腻，脉沉细涩。

辅助检查：无

辨证要点：患者服药一月后，正气已基本恢复，初期以扶正为主，兼以祛邪，而此时患者正气已复，应以祛邪为主，故以软肝消积汤为基础方加减治疗，以巩固疗效。

中医诊断：肠覃、肝积肝脾不和，痰瘀互结证

西医诊断：直肠癌肝转移术后复发

治则治法：健脾祛湿，清热活血，软坚散结

处方：软肝消积汤加减

柴胡6g       板蓝根15g      茯苓15g        茵陈15g

丹参12g      莪术15g        人参9g         黄芪12g

白术12g      炙甘草6g       当归15g        女贞子15g

鳖甲30g      五味子9g       鸡内金30g      黄芩3g

仙鹤草15g

15付。嘱加水1200ML，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：

结直肠癌是临床最多见的消化系统恶性肿瘤，具有发病率高、死亡率高的特点，其中肝转移是危害结直肠癌患者生存期的最关键因素。《黄帝内经》曰：“是故虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”，指出正气亏虚，癌毒久踞，通过脉络传播并停留于肠胃膜原形成新的积聚，将肿瘤转移这一现象称为“传舍”。《素问·举痛论》载：“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”，《奇效良方》言：“气上逆，则六腑不通，但气不行，凝血蕴里不散，津液凝涩不去而成积矣”。瘀血在肿瘤积聚的产生中饰演了举足轻重的角色。气机逆乱，血蕴结不通或血不循经成瘀，与血脉中津液精微混杂，拥堵愈发严重，终成积聚癌毒。《灵枢》已明确阐述了肝与血的关系：“肝藏血，血舍魂”，到《医学发明》再次强调这一点：“血者皆肝之所主”。肝具备储藏血液、调度血量、防止流血的生理功用。而通过门静脉血行转移是结直肠癌肝转移最习见的方式，肝血瘀阻，癌毒根植亦为结直肠癌肝转移之缘由。肝脏储藏血液，故肝脏中血液丰富，血流较缓，癌毒之属依靠血液为其提供营养，亦靠血液带其布散全身，而癌毒损正气，气虚无以推运血行而致瘀，瘀血为癌毒提供依附，使之流窜作祟、积聚于肝脏，形成肝脏转移瘤。本案患者直肠癌肝转移术后复发，病机即是如此，郑玉玲老师综合辨证，以香砂六君子汤合软肝消积汤加减治疗。

香砂六君子汤出自《古今名医方论》，方中人参甘温，能大补脾胃之气，故为君药；臣以白术健脾燥湿，与人参相须，益气补脾之力更强；脾喜燥恶湿，喜运恶滞，故又以茯苓健脾渗湿，合白术互增健脾祛湿之力，半夏、陈皮化痰除湿，木香、砂仁和胃行气止痛，共为佐助；炙甘草益气和中，既可加强人参、白术益气补中之功，又能调和诸药，故为佐使。六药合力，重在健补脾胃之气，兼司运化之职，且渗利湿浊，健中有消，行中有补。

软坚消积汤乃李可老中医治气血痰瘀所致肿物验方（攻癌夺命汤之减味方），海藻为消瘤专药，味咸性寒，入肝、胃、肾经，有清热化痰、软坚散结之功，主治瘿瘤、瘰疬、积聚、水肿。《神农本草经》云：“主瘿瘤气，颈下核，破散结气，痈肿，癥瘕坚气，腹中上下鸣，下十二水肿。”牡蛎味咸、性寒，入肝、肾经，长于软坚散结，为治疗痰核、癥瘕、瘰疬必选之品；蜈蚣辛温有毒，性善走窜，通达内外，能攻毒散结，可治疮疡肿毒、瘰疬、痰核、毒蛇咬伤等证。芥子辛散温通，归肺经，既能温肺祛痰，利气通络，除皮里膜外之痰，又能通络止痛、散结消肿；木鳖子、味苦寒，有毒，为消积块破肿毒要药；王不留行性走而不守，入肝经血分，善通利血脉经络；路路通亦为通经活络之佳品。柴胡辛行苦泄，性善调达肝气，疏肝解郁；夏枯草味辛、苦而性寒，主入肝、胆经，辛以散肝郁，苦寒泄肝热。《本草分经》云其：散肝经之郁火，解内热”，《神农本草经》又云：“主寒热，瘰疬”、“散瘿结气”，尤善治瘿瘤、瘰疬之证。桃仁、红花活血祛瘀，为治癥瘕积聚、跌打损伤、心腹瘀阻疼痛之常品。泽兰药性平和不峻，主入肝经血分，凡经行不畅、经闭、癥瘕、通经、产后瘀阻腹痛均可应用，正如《本草纲目》云：“走血分故能治水肿，涂痈毒，破瘀血，消癥瘕而为妇人要药。综之，本方以海藻、牡蛎、蜈蚣、芥子、夏枯草、王不留行、路路通等软坚散结、通经活络之品为主，以疏肝解郁之柴胡、夏枯草和活血化瘀之桃仁、红花之品为辅，共奏攻癌破坚，清热解毒，化痰散结之功，力专效宏。

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