附桂定喘汤治疗晚期肺癌一例

医案名称：附桂定喘汤治疗晚期肺癌一例

医案归类：经典医案

患者姓名：燕某                      性别：男  

患者出生日期：1953.7.10               婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年8月15日 

主诉：确诊肺癌伴全身多发转移10余天

现病史：患者2022年7月初无明显诱因出现咳血1次，前往禹州市中心医院检查，CT示：1、左肺上叶占位，考虑Ca可能，建议结合病理;2、纵膈内及左侧锁骨下可见多发肿大淋巴结，考虑转移;3、肝内多发低密度影，考虑转移;4、右侧第5肋骨骨皮质毛糙;5、左肺下叶叶间裂结节影。6、双侧甲状腺病变，结合彩超。病理示：（左下肺活检）低分化癌，考虑低分化鳞状细胞癌。2022-8-4磁共振示：1、左肺野占位，考虑癌，请结合临床及病理。2、左肺门及纵隔内、左侧锁骨上窝多发肿大淋巴结，考虑转移。3、肝内多发占位，考虑转移，建议结合临床及其他相关检查。4、所示右肩关节盂前份、右侧部分肋骨、部分胸椎、腰椎、右侧髋臼异常信号，考虑多发骨转移。5、双侧颈部、颌下、腹膜后、盆腔髂血管旁多发淋巴结影，部分稍大。6、右肩关节及右髋关节周围异常信号，考虑水肿或转移性病变，请结合临床。肿瘤标志物：（CYFP211）>1000；CA125:39.26；神经元特异性烯醇化酶：90.1。肌酸激酶：2270；肌酸激酶同工酶：265；乳酸脱氢酶：1941；α-羟丁酸脱氢酶：1825；谷丙转氨酶：398；碱性磷酸酶：376；谷氨酰转氨酶：382；谷胱甘肽还原酶：468。现保肝+卡瑞丽珠单抗治疗。现症见：咳大量白色黏痰；自觉喉中异物感，饮食不顺；全身乏力，胸闷气短，平素怕冷，下肢尤甚，早晨汗出明显，脾气急躁易怒；纳差，反酸，打嗝，口干口黏，饮食无味，自觉腹中空但不觉饿，饭量较前减少1/2以上，近一月体重下降10余斤；眠差多梦，不易入睡；大便偏干，小便不畅、量少。舌淡，苔白厚，脉弦数。 

既往史：骨质增生，腰椎间盘突出；

过敏史：无

体格检查：舌淡，苔白厚，脉弦数。

辅助检查：

CT（禹州市中心医院2022.7)示：1、左肺上叶占位，考虑Ca可能，建议结合病理;2、纵膈内及左侧锁骨下可见多发肿大淋巴结，考虑转移;3、肝内多发低密度影，考虑转移;4、右侧第5肋骨骨皮质毛糙;5、左肺下叶叶间裂结节影。6、双侧甲状腺病变，结合彩超。病理示：（左下肺活检）低分化癌，考虑低分化鳞状细胞癌。

磁共振（禹州市中心医院2022.8.4)示：1、左肺野占位，考虑癌，请结合临床及病理。2、左肺门及纵隔内、左侧锁骨上窝多发肿大淋巴结，考虑转移。3、肝内多发占位，考虑转移，建议结合临床及其他相关检查。4、所示右肩关节盂前份、右侧部分肋骨、部分胸椎、腰椎、右侧髋臼异常信号，考虑多发骨转移。5、双侧颈部、颌下、腹膜后、盆腔髂血管旁多发淋巴结影，部分稍大。6、右肩关节及右髋关节周围异常信号，考虑水肿或转移性病变，请结合临床。

辨证要点：

本案患者老年男性，阳气虚衰，肺肾亏虚；且为肺癌伴全身多发转移，病情较为危急，治疗棘手。患者家属也非常明白病情的危重性，且多家医院均劝其回家、没有西医治疗的必要性，所以家属决定寻求中医药治疗。从面白、乏力、胸闷气短、怕冷可知患者脾肾阳衰；从咳喘大量白痰，苔白厚，可知患者体内痰湿泛溢，综合辨为肺肾阳衰证，治以温补肺肾，纳气定喘法，处附桂定喘汤加味，从脾肾出发论治，希望能够起到延长患者生存期，提高患者生存质量的目的。

中医诊断：肺积，肺肾阳衰证；

西医诊断：肺癌伴全身多发转移；

治则治法：温补肺肾，纳气定喘；

处方：附桂定喘汤加味

阳起石15g     沉香3g        葫芦巴15g     紫苏子30g

白芥子30g     厚朴30g       浮海石30g     石见穿15g

贝母30g       皂角刺30g     僵蚕15g       肉桂12g

制附子15g     补骨脂30g     木香9g        茴香9g

川楝子15g     肉豆蔻15g     蜜麻黄9g      党参60g

葶苈子60g     当归30g       五味子12g     炒神曲30g

炒麦芽30g     莱菔子30g

15剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年9月6日

主诉：确诊肺癌伴全身多发转移1个月

现病史：服上方效可，咳痰、乏力、胸闷气短、进食均较前改善，刻下症见：时咳白色黏痰；咽喉不适，饮食不顺；乏力、胸闷气短，平素怕冷，下肢尤甚，早晨汗出明显，脾气急躁易怒；纳一般，反酸，打嗝，口干口黏，饮食无味，自觉腹中空但不觉饿，仍眠差、多梦，不易入睡；大便偏干，小便不畅、量少。舌淡，苔白厚，脉弦数。 

既往史：骨质增生，腰椎间盘突出；

过敏史：无

体格检查：舌淡，苔白厚，脉弦数。

辅助检查：无。

辨证要点：患者服上方后疗效可，咳痰、乏力、胸闷气短、进食均较前改善，但睡眠未见改善，遂配酸枣仁、茯神以增宁心安神之功。

中医诊断：肺积，肺肾阳衰证；

西医诊断：肺癌伴全身多发转移；

治则治法：温补肺肾，纳气定喘；

处方：附桂定喘汤加味

阳起石15g     沉香3g        葫芦巴15g     紫苏子30g

白芥子30g     厚朴30g       浮海石30g     石见穿15g

贝母30g       皂角刺30g     僵蚕15g       肉桂12g

制附子15g     补骨脂30g     木香9g        茴香9g

川楝子15g     肉豆蔻15g     蜜麻黄9g      党参60g

葶苈子60g     当归30g       五味子12g     炒神曲30g

炒麦芽30g     莱菔子30g     炒酸枣仁30g   茯神30g

30剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：

本案患者为肺癌伴全身多发转移，病情危笃，治疗难度大。多数肺癌患者(约70%)被诊断为晚期IV，与其他癌症疾病相比这种疾病的特点是生存期短。虽然近年来肺癌领域的新药层出不穷，但在我国乃至全球范围内，肺癌是恶性肿瘤中发病率和死亡率最高的疾病，成为了对全人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。中医文献中没有“肺癌”这一病名，在临床上多半医家将肺癌归为“肺积”“肺岩”“息贲”“胸痛”“咯血”“喘促”等范畴。《素问·咳论篇》曰：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血，咳则心痛……肝咳之状，咳则两胁下痛……”这些症状在肺癌中均可见到。《素问·玉机真脏论篇》曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息……脱肉䐃破”，颇似肺癌患者的晚期表现。以及张景岳在《景岳全书》指出：“劳嗽，声哑，声不能出或……肺脏败也，必死”，这同晚期肺癌纵隔转移压迫喉返神经的症状颇为一致。肺癌临床症候以干咳、咯血、呼吸困难、胸痛、喘鸣、乏力等，邪气亢盛、正气亏虚是肺癌的发病机理。《黄帝内经》提出：“正气存内，邪不可干”。《医宗必读》中提出：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。明确指出肺癌发病的内因。在治疗上，对肿瘤为祛毒抗邪，对人体则为扶正培本，纠正脏腑气血失调。本案患者，郑老师在详细了解病情后，辨为肺积，肺肾阳衰证；处附桂定喘汤加味，奏温补肺肾，纳气定喘之功。

附桂定喘汤是郑老师在治喘名方黑锡丹基础上加减化裁而成，附子、肉桂、阳起石、破故纸、葫芦巴温补肾阳，佐以茴香、沉香、肉豆蔻理气散寒，又以金铃子一味监制诸药之温燥太过，诸药合用，可使真阳充，逆寒平，开阖司，阴火降，浊阴散，又加炙麻黄，白芥子，增强宣肺平喘，温肺豁痰之效以治标，用治元阳欲脱，肾不纳气之危重病人。徐大椿:火不归原,虚阳上逆,是即假热之证。附子补火回阳，肉桂温经暖血,肉豆蔻温中固肾,葫芦巴导火归原,木香诸气,金铃泻温热,补骨脂补火生土,阳起石暖肾扶阳,暖膀胱气化,沉香疏降，三焦逆气也。俾火降气平则虚阳自假热无不归元矣。此补火降逆之剂，为镇坠虚阳浮越之专方。在本案治疗过程中，必须妥善处理“内闭”与“外脱”的关系，才能实现病情的良性转机，因此郑老师在处方用药上，兼顾标本内外虚实，本病案才取得迅速平喘的效果。