射干麻黄汤，金鱼汤合五苓散加减治疗肺腺癌放化疗后

医案名称：射干麻黄汤，金鱼汤合五苓散加减治疗肺腺癌放化疗后 

医案归类：经典医案

患者姓名：楚某                          性别：女  

患者出生日期：1979年06月11日          婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年05月31日

主诉：确诊肺腺癌2年余，放化疗后

现病史：2020年2月患者因左肩疼痛前往宝丰县人民医院就诊，左侧肩关节MRI示:1.左肱骨大结节前异常信号。2.左肩关节腔，肱二头肌长头肌肌腱周围积液。3.左侧肩关节周围软组织水肿。给予对症治疗，未缓解，至禹州中心医院就诊，检查结果提示肿瘤标记物增高，建议暂观察。后复查肿瘤标记物，提示CEA:27.99ng/ml，ca467.00U/ML,CA125:204.60U/ML，行肺部CT提示 ：左下肺占位；彩超示：左侧锁骨上窝淋巴结肿大，给予对症治疗。后就诊于郑州大学第一附属医院，查胸部CT:左肺下叶占位,建议穿刺活检。右肺下叶微小结节,建议动态观察。左侧锁骨上窝淋巴结肿大。排除禁忌症后于2020-04-03行经皮CT引导下肺穿刺活检术，病理回示:2020-4-3(肺穿刺活检)非小细胞癌,(肺穿刺活检)腺癌,伴小灶鳞状分化。免疫组化结果:AE1/AE3(CK)(+)TTF-1(部分+)，NapsinA(-),CK5/6(个别+),P40(个别+)，Ki-67(30%+)，PD-1(-)，PD-L1(-)。EGFR基因检测:未检测到上述基因的变异，ALK增强免疫组化结果:阴性。PET-CT:1.左肺下叶软组织肿块代谢活跃,左颈部、纵隔、左肺门、左侧腋窝及左侧前胸壁肌间多发肿大淋巴结代谢活跃,考虑转移；右肺下叶高密度结节代谢未见异常,建议随诊观察；双侧胸腔少量积液。2.双侧中下鼻甲肥大。3.肝多发囊肿，左肾盂小结石。4.双侧腹股沟小淋巴结代谢稍活跃,考虑炎性淋巴结；盆腔少量积液。排除相关禁忌，与患者及其家属沟通后分别于2020-04-10、2020-05-12、2020-06-06,2020-07-03、2020-08-06给予"培美曲塞+奈达铂"方案化疗，2020-09-09、2020-12-04、2021-01-05、2020-02-02日给予"培美曲塞"方案化疗，并辅以口服"安罗替尼"，于2021-03-02日给予“培美曲塞+贝伐珠单抗”化疗，并停用“安罗替尼”，病理示:2020-4-3(肺穿刺活检)非小细胞癌，(肺穿刺活检)腺癌,伴小灶鳞状分化。免疫组化结果:AE1/AE3(CK)(+),TTF-1(部分+)，NapsinA（-)，CK5/6(个别+),P40(个别+),Ki-67(30%+),PD-1(-),PD-L1(-)。共化疗17次，放疗10次。患者于2022年4月于郑州大学第一附属医院复查，核磁示：1、腰5椎体及附件形态及信号异常，结合病史，考虑转移可能，请结合临床及其它检查协诊2、腰4、骶1椎体边缘信号欠均；3、腰3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出，4、腰背部竖脊肌软组织水肿5月于宝丰县人民医院复查，CT示：双侧锁骨窝多发肿大淋巴结。患者做了骨水泥手术。现症见：咳嗽，晨起咳吐黄色黏痰，呼吸困难，咳嗽时因淋巴结肿大而疼痛；双下肢水肿，按之不易浮起；纳可，眠差，入睡困难，眠浅易醒；大便调，小便不利，量极少。

既往史：既往体健，无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：舌淡胖，苔黄腻，脉沉迟无力。

辅助检查：

2020.2宝丰县人民医院：左侧肩关节MRI示:1左肱骨大结节前异常信号 2左肩关节腔，肱二头肌长头肌肌腱周围积液。3.左侧肩关节周围软组织水肿。肺部CT提示 ：左下肺占位。彩超示：左侧锁骨上窝淋巴结肿大。2020.4-3郑州大学第一附属医院：肺穿刺活检：非小细胞癌，腺癌，伴小灶鳞状分化。免疫组化结果:AE1/AE3(CK)(+),TTF-1(部分+)，NapsinA(-),CK5/6(个别+),P40(个别+)，Ki-67(30%+)，PD-1(-)，PD-L1(一)。EGFR基因检测:未检测到上述基因的变异。ALK增强免疫组化结果:阴性。PET-CT:1.左肺下叶软组织肿块代谢活跃,左颈部、纵隔、左肺门、左侧腋窝及左侧前胸壁肌间多发肿大淋巴结代谢活跃,考虑转移；右肺下叶高密度结节代谢未见异常,建议随诊观察；双侧胸腔少量积液。2.双侧中下鼻甲肥大。3.肝多发囊肿，左肾盂小结石。4.双侧腹股沟小淋巴结代谢稍活跃,考虑炎性淋巴结；盆腔少量积液。

辨证要点：患者确诊肺癌后行多次放化疗，导致脏腑之气大亏，主要责之于肺脾两脏。肺气不足，邪气犯太阳经表，水气不得宣发，不能作汗外泄，则留于胸膈成饮，饮邪上冒则为咳，故见咳嗽；胸有留饮，吸入之气不顺，则见呼吸困难；脾气亏虚，生湿蕴痰，痰瘀互结，久瘀化热，故见咯吐黄色黏痰；脾虚湿困，湿性趋下，流于四肢，则见下肢水肿，小便不利等证，结合患者舌淡胖，苔薄白，脉沉迟无力，辨为水湿不化，痰瘀互结证，处以射干麻黄汤，金鱼汤合五苓散加味治疗。

中医诊断：肺积水湿不化，痰瘀互结证

西医诊断：肺腺癌同步放化疗后

治则治法：宣肺祛痰利水，清热解毒祛瘀

处方：射干麻黄汤，金鱼汤合五苓散加味

金荞麦30g     橘红15g      桔梗15g       百部30g

甘草9g        沙参30g      南沙参30g     桂枝15g

茯苓30g       猪苓30g      泽泻15g       白术15g

细辛3g        射干15g      半夏15g       紫菀30g

款冬花30g     大枣9g       葶苈子50g     羌活30g

独活30g       柴胡12g      前胡30g       蜜麻黄12g

蝉蜕15g       黄芩9g       鱼腥草30g

7剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年06 月07日

主诉：确诊肺腺癌2年余，放化疗后

现病史：服上方效可，咳嗽、下肢水肿症状较前缓解，但晚上仍咳嗽，吐黄白色黏痰，呼吸困难，咳嗽时淋巴结肿大疼痛；下肢水肿，伴无力感，右腿较重，按之不易浮起；纳一般，眠差，入睡困难，眠浅易醒，二便调。

既往史：既往体健，无特殊。

过敏史：暂无。

体格检查：舌淡胖，苔黄腻，脉沉迟无力。

辅助检查：暂无

辨证要点：患者服用上方后咳嗽、下肢水肿症状较前缓解，但仍有咳痰、下肢无力等证，故在沿用原方的基础上，加用大量党参、黄芪补益肺脾之气，并伍车前子以清肺化痰。

中医诊断：肺积水湿不化，痰瘀互结证

西医诊断：肺腺癌同步放化疗后

治则治法：宣肺祛痰利水，清热解毒祛瘀 

处方：射干麻黄汤，金鱼汤合五苓散加味

金荞麦30g     橘红15g     桔梗15g       百部30g

甘草9g        沙参30g     南沙参30g     桂枝15g

茯苓30g       猪苓30g     泽泻15g       白术15g

细辛3g        射干15g     半夏15g       紫菀30g

款冬花30g     大枣9g      葶苈子50g     羌活30g

独活30g       柴胡12g     前胡30g       蜜麻黄12g

蝉蜕15g       黄芩9g      鱼腥草30g     车前子15g

党参60g       黄芪60g

15剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第3次就诊

就诊日期：2022年06 月25日

主诉：确诊肺腺癌2年余，放化疗后

现病史：服上方效可，咳嗽、咳痰及呼吸困难较前明显好转，下肢无力感减轻，水肿好转。现症见：晚上偶尔咳嗽，吐少量黄白色黏痰，稍觉胸闷；下肢水肿，右腿稍重，纳一般，眠差，入睡困难，眠浅易醒，二便调。

既往史：既往体健，无特殊。

过敏史：暂无。

体格检查：舌淡胖，苔薄黄，脉沉迟无力。

辅助检查：暂无

辨证要点：患者肺部症状及下肢水肿症状均见明显好转，说明方证对应，疗效颇佳。现患者主要不适为眠差，故上方减麻黄用量为6g，加酸枣仁30g，远志15g，夜交藤30g，养心安神助眠。

中医诊断：肺积水湿不化，痰瘀互结证

西医诊断：肺腺癌同步放化疗后

治则治法：宣肺祛痰利水，清热解毒祛瘀 

处方：射干麻黄汤，金鱼汤合五苓散加味

金荞麦30g     橘红15g     桔梗15g       百部30g

甘草9g        沙参30g     南沙参30g     桂枝15g

茯苓30g       猪苓30g     泽泻15g       白术15g

细辛3g        射干15g     半夏15g       紫菀30g

款冬花30g     大枣9g      葶苈子50g     羌活30g

独活30g       柴胡12g     前胡30g       蜜麻黄6g

蝉蜕15g       黄芩9g      鱼腥草30g     车前子15g

党参60g       黄芪60g     酸枣仁30g     远志15g

夜交藤30g     

30剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次。

按语：肺癌输于中医肺痈、肺积、咳嗽等范畴。秦汉时代的《黄帝内经素问：玉机真藏论》所说:“大骨枯槁大肉陷下，胸中气满，喘息不便，肉痛引肩项，身热脱肉……”乃是描写晚期肺癌，所出现的疲倦、乏力、消瘦、贫血、食欲不振等全身症状。而《难经》所说:“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令入洒淅寒热，喘咳,发肺壅……”其叶肺中积症，应该指肺癌。临床上肺癌主要分为四个证型：肺脾气虚型，气滞血瘀型，阴虚内热型，气阴两虚型。因肿瘤患者症状复杂，病情迁延，其证型通常难以单一出现，而是相互错杂。本案患者即属于肺脾气虚，水湿不化，气滞血瘀，痰瘀互结证，处以射干麻黄汤，金鱼汤合五苓散加味，治以宣肺祛痰利水，清热解毒祛瘀 。

射干麻黄汤出自《金匮要略》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”临床用于治疗痰饮咳喘之证，以治里为主，下气平喘之功强。方中麻黄宣肺散寒，射干开结消痰;生姜散寒行水;半夏降逆化饮;紫菀、款冬花温润除痰，下气止咳;五味子收敛耗散之肺气;大枣益脾养胃。诸药相配，共奏宣肺散寒，化饮止咳之功。

金鱼汤是毛德西教授经验方，方中金荞麦苦凉，功清热解毒、排脓祛瘀，鱼腥草辛、微寒，清热解毒，消痈排脓，此两药专入肺经，合用专清肺中之痰热，排肺中痈脓浊痰，共为君药；生麻黄功擅宣肺降逆，平肺中之逆气；蜜麻黄功擅润肺止咳平喘；百部甘、苦、微温，专入肺经，润肺下气兼止咳之功；南沙参甘、微寒，养阴清肺，化痰益气，北沙参甘、微苦、微寒，养阴清肺，益胃生津，两味合用一则清肺化痰，二则防诸辛散之药耗散肺气；上五药共为臣药，君臣相合清肺止咳，润肺下气之功强；“肺为储痰之器，脾为生痰之源”故加陈皮理气健脾，燥湿化痰，以绝生痰之源；痰浊久郁肺中，易化热生湿，故酌加黄芩清上焦之火热；肺脏受邪，久则咽喉不利，加蝉蜕利咽开音，以上三药共为佐药；桔梗为舟楫之药，引诸药入肺经，并兼具宣肺化痰利咽排脓之功，甘草调和诸药，此两味共为佐使，诸药合用，共奏清热化痰、止咳平喘之功。

五苓散出自《伤寒论》，方中二苓甘淡，入肺而通膀胱为君；泽泻甘咸，入肾、膀胱，同利水道为臣；益土所以制水，故以白术苦温健脾去湿为佐；膀胱者津液藏焉，气化则能出矣，故以肉桂辛热为使，热因热用，引入膀胱以化其气，使湿热之邪皆从小水而出也。