人参健脾丸加味治疗结肠癌术后医案一则

医案名称：人参健脾丸加味治疗结肠癌术后医案一则

医案归类：典型医案

患者姓名：申某                         性别：男 

患者出生日期：1963年05月31            婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2021年03月28日

主诉：结肠癌术后1年余

现病史：19年10月份，无明显原因出现便血，20年12月份体检未发现异常，20-01月于濮阳市人民医院查肠镜：发现结肠占位；于2020年01月17日转至郑大一附院，2020.1.21在全麻下行腹腔镜下乙状结肠癌根治术,术后病理回示: PATHO:第次报告:(2020.1.23)1.(乙状结肠切除标本)癌,类型待免疫组化(已行),累及肠壁全层,可见脉管癌栓,未见明确神经侵犯；自检手术切缘未见癌累及； 2.送检(远切缘)未见癌累及；3.自检淋巴结可见转移癌(自检2/26;送检0/1)。2020.2.3第二次报告:(乙状结肠切除标本)低分化腺癌,伴局灶神经内分泌标记表达阳性；免疫组化:MLH1(100%+),PMS2(+约80%),MSH2(100%+),MSH6(100%+)Ki67(+约90%),Syn(局部弱+),CgA(-),CD56(局灶+)。术后给予抗炎、营养支持等治疗，恢复可；术后第15天给予 Xelox方案化疗8次，化疗不良反应不明显；口服卡培他滨片、安罗替尼胶囊至今。现症见：体力一般，全身乏力，既往鼻炎，现鼻涕较多；肩部疼痛；纳一般，自觉食之无味；口干；眠差，眠浅；大便粘腻，小便可。发病来，体重增加5kg。

既往史：肝囊肿；前列腺增生；肺结节；慢性糜烂性胃炎。 

过敏史：未发现。

体格检查：舌质：淡红；苔：薄、黄、少苔、腻； 脉：沉。

辅助检查：病理回示：PATHO：第次报告：(2020.1.23)1.(乙状结肠切除标本)癌,类型待免疫组化(已行),累及肠壁全层,可见脉管癌栓,未见明确神经侵犯；自检手术切缘未见癌累及； 2.送检(远切缘)未见癌累及：3.自检淋巴结可见转移癌(自检2/26;送检0/1)。2020.2.3第二次报告:(乙状结肠切除标本)低分化腺癌,伴局灶神经内分泌标记表达阳性；免疫组化:MLH1(100%+),PMS2(+约80%),MSH2(100%+),MSH6(100%+)Ki67(+约90%),Syn(局部弱+),CgA(-),CD56(局灶+)。

辨证要点：患者发现结肠占位后进行了腹腔镜下结肠癌根治术，虽切除了病灶，但也一定程度上损伤了人体的正气，且现代治疗手段对脾胃中焦的损伤尤重，中焦脾胃运化失常，导致水谷精微不能正常的受纳、腐熟、吸收和运化，导致患者自觉饮食无味，纳一般。脾胃虚弱不能正常运化水湿，加上结肠癌手术影响肠道的正常功能，导致水走肠间，而发生便溏，大便粘腻。脾胃的虚弱，胃气的不足，湿邪内阻，可见苔少、腻。气血生化不足，机体失养则会全身乏力，出现脉沉的现象。故辩证为脾胃虚弱，湿邪内阻证。

中医诊断：肠蕈 脾胃虚弱，湿邪内阻证；

西医诊断：结肠癌术后；

治则治法：健脾和胃，行气化湿；

处方：人参健脾丸加味

砂仁12g       茯苓30g         陈皮12g          党参30g  

白术12g       山药30g         炙甘草6g         生姜3g 

黄连3g

15剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第2次就诊

就诊日期：2021年04月18日

主诉：结肠癌术后1年余

现病史：服上方效可，乏力，睡眠，饮食改善，现症见：怕冷易感冒，感冒后鼻涕较多；肩部疼痛；口干；纳可，自觉睡后仍困乏，大便次数增多，小便可。

既往史：肝囊肿；前列腺增生；肺结节；慢性糜烂性胃炎。

过敏史：未发现

体格检查：舌质：淡红；苔：薄、黄、少苔、腻； 脉：沉。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者服上方后乏力，睡眠，饮食都有所改善，说明方证对应，因此在原方的基础上加减治疗即可，患者怕冷，容易感冒，感冒后鼻涕较多，因此加上辛温，味芳香，功擅宣通鼻窍，燥湿止带，解表散寒的白芷；因患者此次就诊时大便次数增多，因此加上利水渗湿，健脾止泻的薏苡仁,利水不伤正，补脾不滋腻，增加健脾止泻之力，且《本草纲目》云：“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃。”

中医诊断：肠蕈 脾胃虚弱，湿邪内阻证；

西医诊断：结肠癌术后；

治则治法：健脾和胃，行气化湿；

处方：人参健脾丸加味

砂仁12g       茯苓30g         陈皮12g          党参30g  

白术12g       山药30g         炙甘草6g         生姜3g 

黄连3g        白芷9g          薏苡仁30g

30剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第3次就诊

就诊日期：2021年05月30日

主诉：结肠癌术后1年余

现病史：服上方效佳，近一月未患感冒，流鼻涕症状减轻三分之二，大便次数一天1-2次。现症见：右肩部疼痛；口干；纳可，自觉睡后仍困乏，排气多，小便可。

既往史：肝囊肿；前列腺增生；肺结节；慢性糜烂性胃炎。

过敏史：未发现

体格检查：舌质：淡红；苔：薄、黄； 脉：缓，浮。

辅助检查：2021.5.28于郑大一附院检查结果：1.肿瘤相关抗原72-4：8.68 2.未分类结晶：16 3.双肺下双肺下轻度慢性炎症 4.肝多发囊肿。

辨证要点：患者腹上方后诸症好转，并且腻苔和少苔的现象已经消失，说明患者的脾胃功能正恢复，正气渐复。此时患者出现排气增多的现象因此加上焦三仙来健脾消积，消食除胀，理气通滞。

中医诊断：肠蕈 脾胃虚弱，湿邪内阻证；

西医诊断：结肠癌术后；

治则治法：健脾和胃，行气化湿；

处方：人参健脾丸加味

砂仁12g       茯苓30g         陈皮12g          党参30g  

白术12g       山药30g         炙甘草6g         生姜3g 

黄连3g        白芷9g          薏苡仁30g        炒山楂15g

炒神曲15g     炒麦芽15g

30剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

按语：结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，患病率正在逐年提升。中医古籍中，并未有对结直肠癌的直接病名，但有许多结直肠癌相关的临床症状和病因的描述。《灵枢·水胀》提到：“肠覃何如?岐伯曰:寒气客于肠外与卫气相搏,气不得营,因有所系癖而内著，恶气乃起,息肉乃生。”《外科大成》称:“锁肛痔，肛门内外犹如竹节锁紧,行如海蛇,里急后重,粪便细而带扁,时流臭水。”

此患者当时已出现无明显原因便血，但是未得到重视，直到行肠镜时才得以重视，遂于当地行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，并术后进行常规化疗和靶向治疗，这些虽然都是必须的治疗手段，但是损伤了患者的正气，该患者从临床症状上来看，关键在于脾胃虚弱，湿邪内阻，需要重点补益脾胃，恢复患者的中焦运化功能，因此经过辨证论治，四诊合参选用人参健脾丸加味。

健脾丸出自《证治准绳》，《证治准绳》中提到：“治一应脾胃不和，饮食劳倦。”方中人参、白术、茯苓用量居多，重在补气健脾运湿以止泻，共用为君。臣以山楂、神曲、麦芽消食和胃，消已停之积。再佐肉蔻、山药健脾止泻；木香、砂仁、陈皮理气开胃，醒脾化湿，且使全方补而不滞；黄连清热燥湿，以除食积所生之热。甘草调和诸药，是为佐使之用。诸药共用，使脾健、食消、气畅、热清、湿化。因方中四君子汤及山药等补气健脾之品居多，使脾健运而食积消，食积消则脾自健。全方共奏消补兼施，补重于消，补而不滞，消中寓清。