参苓白术散合苓桂术甘汤治疗晚期直肠癌

医案名称：参苓白术散合苓桂术甘汤治疗晚期直肠癌

医案归类：经典医案

病人姓名：李某                         性别：女

患者出生日期：1967年8月10日         婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2023年10月2日

主诉：直肠癌术后1年余，发现肺转移半年余

现病史：2022年3月患者因大便次数增多、便血、腹痛就诊于阜阳市人民医院，行肠镜检查，诊断为直肠恶性肿瘤，排除手术禁忌，于2022年03月21日在全麻下行“腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌根治术(TME)+腹腔引流术”，术后病理：“直肠”隆起型恶性肿瘤，倾向于腺癌，肿瘤大小约4x4cm，局部浸润肠壁全层，少数脉管(+)，肠管两端切缘未见确切的肿瘤组织，肿物旁淋巴结(-)(0/11)，其余肠管旁淋巴结(-)(0/3)。术后化疗8次，具体如下：2022.04.09、05.05、05.31行奥沙利铂+氟尿嘧啶方案治疗，6.23行奥沙利铂+卡培他滨方案治疗，7.18、8.16、09.11、10.1行奥沙利铂+氟尿嘧啶方案治疗。2022.11.10予以盆腔放疗，PTV包括:髂内，骶前，闭孔，直肠系膜淋巴引流区，吻合口，6-MV-Xray，IMRT，95%PTV:50.4GY/28f，放疗期间同步口服卡培他滨。2023年7月复查发现直肠癌肺转移（具体报告未见），2023.8.29予贝伐珠单抗300mg+伊立替康280mg+亚叶酸钙0.63mg+5-氟尿嘧啶3.9mg方案治疗1周期，化疗期间副作用明显：腹泻，严重脱发，腹泻，心慌心悸，因不能耐受停止后续治疗。就诊时症见：无明显乏力，不咳嗽，咯白粘痰，量多，口中涎液多；纳一般，食油腻后易腹泻；胸口隐痛，左上肢胀疼，左侧后脑勺针扎样疼痛；双手手指发抖；口苦，无口干；纳眠可，小便调。患病至今体重下降10斤左右。

既往史：无特殊

过敏史：无食物、药物过敏史

体格检查：舌质暗红，苔水滑，脉沉濡

辅助检查：

2023.7.25阜阳市人民医院PET-CT示：1、两肺多发结节，较大者位于左肺上叶下舌段，大小约1.0×0.8cm，FDG代谢增高，考虑转移性病变；2、吻合口未见明显异常软组织密度灶及FDG代谢增高的肿瘤复发灶；3、双侧甲状腺FDG代谢弥漫性稍增高，建议结合甲功或超声检查；4、左侧上颌窦炎，双侧咽扁桃体炎，双侧颈动脉鞘区淋巴结炎性反应，脾脏钙化灶；5、L2 以下椎体放疗后改变，左侧肩关节及左侧胸锁关节炎性病变；椎体退行性变。

2023年8月26日复查肿标：CA50：5.12；CA199：6.47；CEA：0.99。2023年8月基因检测示：KRAS基因突变。

辨证要点：患者就诊时主要症状是咯大量白粘痰，口中涎液多；纳食一般，食油腻后易腹泻；胸口隐痛，左上肢胀疼等，这些症状均因癌灶在发生发展过程中耗伤正气，加上手术、多次化疗耗伤人体正气，损伤脾胃，脾主运化，胃主受纳，脾胃虚弱，纳运乏力，故饮食不化；健运失常，则水湿内停，成痰成饮，可见痰涎量多；又饮动不居，随气升降，无处不到：饮停心下，气机不畅，则胸胁支满，胸部隐痛；舌暗红，苔水滑，脉沉濡，为脾虚痰饮内停之征。治当益气健脾，利水化饮，选用参苓白术散合苓桂术甘汤加减。

中医诊断：肠蕈 脾气亏虚，痰饮内停

西医诊断：直肠癌术后1年余

治则治法：健脾益气，温阳化饮 

处方：参苓白术散合苓桂术甘汤加减

党参30g      山药30g        白扁豆12g      莲子6g

砂仁12g      薏苡仁30g      陈皮12g        干姜9g

生姜9g       白芷9g         茯苓30g        桂枝20g

甘草6g       白术9g         桔梗9g         泽兰15g

佩兰15g

15剂，嘱加水1200mL，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年10月18日

主诉：直肠癌术后1年余，发现肺转移半年余

现病史：服上方14剂，纳食增，流涎减轻，胸口疼痛、头痛缓解。就诊时症见：无咳嗽，时少量白痰，左上肢胀疼，双手手指发抖；纳可，无口干、口苦。眠可。二便正常。余无明显不适。

既往史：无特殊

过敏史：无食物、药物过敏史

体格检查：舌质暗红，苔白，脉沉

辅助检查：暂无

辨证要点：此次就诊患者纳食增，流涎减轻，胸口疼痛、头痛缓解，效不更方，仍用原方。加用软件散结之夏枯草控制病灶。

中医诊断：肠蕈 脾气亏虚，痰饮内停

西医诊断：直肠癌术后1年余

治则治法：健脾益气，温阳化饮 

处方：参苓白术散合苓桂术甘汤加减

党参30g      山药30g        白扁豆12g      莲子6g

砂仁12g      薏苡仁30g      陈皮12g        干姜9g

生姜9g       白芷9g         茯苓30g        桂枝20g

甘草6g       白术9g         桔梗9g         泽兰15g

佩兰15g      夏枯草30g

15剂，嘱加水1200mL，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2023年11月8日

主诉：直肠癌术后1年余，发现肺转移半年余

现病史：服上方14剂，饮食正常，流涎症状基本消失。现症见：双足麻木，左上肢胀疼，双手手指发抖。纳可，无口干、口苦。眠可。二便正常。余无明显不适。

既往史：无特殊

过敏史：无食物、药物过敏史

体格检查：舌质暗红，苔白，脉沉涩

辅助检查：暂无

辨证要点：此次就诊患者流涎症状基本消失，效不更方。

中医诊断：肠蕈 脾气亏虚，痰饮内停

西医诊断：直肠癌术后1年余

治则治法：健脾益气，温阳化饮 

处方：参苓白术散合苓桂术甘汤加减

党参30g      山药30g        白扁豆12g      莲子6g

砂仁12g      薏苡仁30g      陈皮12g        干姜9g

生姜9g       白芷9g         茯苓30g        桂枝20g

甘草6g       白术9g         桔梗9g         泽兰15g

佩兰15g      夏枯草30g

嘱长期服用。加水1200mL，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：中医方面讲，引发直肠癌的外因有饮食不节，如恣食肥腻、醇酒厚味，或误食不洁之品等直中肠胃；内因是忧思抑郁，肝脾失和。内外因素相合使肝、脾、胃、肠脏腑功能失调，气滞不畅，运化失司，湿热内生，流注蕴结于大肠，日久不解，发为肿瘤。此患者初次就诊时主要症状是咯大量白粘痰，口中涎液多；纳食一般，食油腻后易腹泻；胸口隐痛，左上肢胀疼等，这些症状均因癌灶在发生发展过程中耗伤正气，加上手术、多次化疗耗伤人体正气，损伤脾胃，脾主运化，胃主受纳，脾胃虚弱，纳运乏力，故饮食不化；健运失常，则水湿内停，成痰成饮，可见痰涎量多；又饮动不居，随气升降，无处不到：饮停心下，气机不畅，则胸胁支满，胸部隐痛；舌暗红，苔水滑，脉沉濡，为脾虚痰饮内停之征。治当益气健脾，利水化饮，选用参苓白术散合苓桂术甘汤加减。

参苓白术散中人参大补脾胃之气，白术、茯苓健脾渗湿，共为君药。山药、莲子肉既能健脾，又有涩肠止泻之功，二药可助参、术健脾益气，兼以厚肠止泻；白扁豆健脾化湿，薏苡仁健脾渗湿，二药助术、苓健脾助运，渗湿止泻，四药共为臣药。佐以砂仁芳香醒脾，行气和胃，既助除湿之力，又畅达气机；桔梗宣开肺气，通利水道，并能载药上行，以益肺气而成培土生金之功。炒甘草健脾和中，调和药性，共为使药。诸药相合，益气健脾，渗湿止泻。

苓桂术甘汤中以甘淡之茯苓为君，健脾利水渗湿，消已聚之饮，杜生痰之源。臣以桂枝温阳化气。苓、桂相伍，温阳行水之功著，为阳虚水停之常用配伍。再佐以白术健脾燥湿，苓、术相须，健脾祛湿之力强，是治病求本之意。又辅以炙甘草，补中益气，其合白术，益气健脾，崇土制水；配桂枝，辛甘化阳，温补中焦，并可调和诸药，而兼佐使之用。四药相合，中阳得建，痰饮得化，津液得布，诸症自愈。