大柴胡汤治疗胰腺癌一例

医案名称：大柴胡汤治疗胰腺癌一例

医案归类：经典医案

患者姓名：雷某                     性别：女

患者出生日期：1968.11.14            婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2023年10月31日 

主诉：确诊胰腺癌1月余，伴左锁骨上淋巴结、肝脏、腹膜后等多处转移

现病史：2023-9-8患者因2月内体重下降约20kg、上腹痛至河南省人民医院就诊，行腹部CT：1.胰腺头部异常强化，考虑胰腺癌可能:2.腹腔腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移;3.肝内异常密度影，考虑转移可能;4左侧肾上腺增粗:5.右肺上叶肺大泡:6.右肺上叶慢性炎症，双肺少许陈旧性病变;请结合临床及其它检查。胃镜：胰腺头部占位。病理：（胰头部穿刺组织条）出血物中见少量游离腺上皮及胰腺腺泡组织，需免疫组化协助诊断。细胞病理检查：（胰头部穿刺TCT）镜见极少量上皮细胞，淋巴细胞，未见明确异型瘤细胞（PSC Ⅱ）。细胞学诊断:(胰头部穿刺刷片)镜见片团状上皮细胞，淋巴细胞，部分细胞有一定非典型性。考虑:肿瘤性病变(PSC IV)。请结合临床及活检。病理补充报告1:[胰头部穿刺组织条]出血物中见少量游离腺上皮及胰腺腺泡组织，结合免疫组化结果，符合粘液性肿瘤伴高级别腺上皮内瘤变，有效诊断成分少，请结合临床及其他相关检查。免疫组化(靶细胞)结果显示: [23-087310.A.1]:CEA(+)，P53(约50%强弱不等+)，Ki67(热点区约60%+)，Smad 4(-)，IMP-3(+)，CK7(+)，CK20(部分+)，Villin(+)。病理会诊意见:[胰头部穿刺]凝血块中见有成团的腺泡细胞及成群或散在的粘液性腺体，上皮呈低级别上皮内瘤变。若疑癌，可再活检。2023-10-9患者至博鳌恒大国际医院就诊，行PE-CT示：1.“胰头癌治疗后”复查，胰头肿块，FDG 摄取增高，胰周脂肪间隙模糊，请结合临床及病史;A.左颈部 IIa 区、IIla 区、左锁骨上窝区多发增大、肿大淋巴结，FDG 摄取不同程度增高，考虑转移性病灶可能，请结合临床及病史，建议复查;B.肝脏多发转移灶，FDG 摄取明显增高;C.腹膜腔内脂肪间隙模糊，FDG 摄取未见明确增高;盆腔盆底较低密度灶，FDG 摄取未见增高，考虑盆腔积液可能:D.小网膜囊区、腹膜后腹主动脉旁区、右侧储血管旁区多发转移性淋巴结，FDG 摄取增高，请结合临床及病史;E.颈 7、胸 1、胸 3 椎体 FDG 摄取增高，CT 平扫密度轻度增高，考虑转移性病灶可能，请结合临床及病史，建议复查。已行粒子置入治疗。现口服盐酸羟考酮止痛。现症见：恶心 、呕吐，食后加重，食欲差，进食量少，乏力；眠差，入睡困难，眠浅易醒；眼睛干涩，脾气急躁，口苦；大便干结，2-3天一次，需辅助排便，排便后感小腹痛，小便不利。舌淡，苔黄厚，脉弦滑。

既往史：高血压，糖尿病；

过敏史：无；

体格检查：舌淡，苔黄厚，脉弦滑。

辅助检查：

腹部CT（河南省人民医院2023.9)示：腹部CT：1.胰腺头部异常强化，考虑胰腺癌可能。2.腹腔腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移。3.肝内异常密度影，考虑转移可能。4左侧肾上腺增粗。5.右肺上叶肺大泡。6.右肺上叶慢性炎症，双肺少许陈旧性病变;请结合临床及其它检查。

胃镜（河南省人民医院2023.9)示：胰腺头部占位。病理：（胰头部穿刺组织条）出血物中见少量游离腺上皮及胰腺腺泡组织，需免疫组化协助诊断。

胰头部穿刺（河南省人民医院2023.9）示：（胰头部穿刺TCT）镜见极少量上皮细胞，淋巴细胞，未见明确异型瘤细胞（PSC Ⅱ）。细胞学诊断:(胰头部穿刺刷片)镜见片团状上皮细胞，淋巴细胞，部分细胞有一定非典型性。考虑:肿瘤性病变(PSC IV)。请结合临床及活检。病理补充报告1:[胰头部穿刺组织条]出血物中见少量游离腺上皮及胰腺腺泡组织，结合免疫组化结果，符合粘液性肿瘤伴高级别腺上皮内瘤变，有效诊断成分少，请结合临床及其他相关检查。免疫组化(靶细胞)结果显示:CEA(+)，P53(约50%强弱不等+)，Ki67(热点区约60%+)，Smad 4(-)，IMP-3(+)，CK7(+)，CK20(部分+)，Villin(+)。

辨证要点：

本案患者中年女性，肝郁气滞，脾虚痰湿积聚；且为胰腺癌伴左锁骨上淋巴结、肝脏、腹膜后等多处转移，已行粒子植入治疗，但效不显，目前患者进食受阻，易恶心，呕吐，同时伴有下焦不通的便秘，上下均不通，病情较为紧急，治疗棘手。从脾气急躁、脉弦、口苦、双目干涩可知患者肝气郁结；从恶心，呕吐，纳差可知患者脾虚湿盛，胃气上逆；从苔黄厚、大便干结、排便困难以及小便不利可知患者下焦热结不通。综合辨为少阳阳明合病，阳郁热结证，治以泻热痛便，和解少阳法，处大柴胡汤加味，从肝、脾以及大肠出发论治。

中医诊断：伏梁，腑实便结证；

西医诊断：胰腺癌伴左锁骨上淋巴结、肝脏、腹膜后等多处转移；

治则治法：泻热痛便，和解少阳；

处方：大柴胡汤加味

柴胡15g      黄芩6g        白芍15g      半夏12g

枳实15g     大黄6g         大枣6g       生姜6g

芒硝5g      厚朴15g        制没药6g     桃仁15g

麦芽30g     鸡内金30g              

7剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年11月8日

主诉：确诊胰腺癌1月余，伴左锁骨上淋巴结、肝脏、腹膜后等多处转移

现病史：服上方7付，效可，大便改善，纳食改善，身力增。现症见：恶心、呕吐较前减轻，食欲一般，进食量少；眠差，入睡困难，眠浅易醒；眼睛干涩，酸困；大便2日1次，质可，小便尚可。舌淡，苔薄黄，脉弦。

既往史：高血压，糖尿病；

过敏史：无；

体格检查：舌淡，苔薄黄，脉弦。

辅助检查：无。

辨证要点：患者服上方后疗效可，大便改善，纳食改善，身力增，故守上方治疗。

中医诊断：伏梁，腑实便结证；

西医诊断：胰腺癌伴左锁骨上淋巴结、肝脏、腹膜后等多处转移；

治则治法：泻热痛便，和解少阳；

处方：大柴胡汤加味

柴胡15g      黄芩6g        白芍15g      半夏12g

枳实15g     大黄6g         大枣6g       生姜6g

芒硝5g      厚朴15g        制没药6g     桃仁15g

麦芽30g     鸡内金30g      水蛭5g       蛇六谷30g       

3剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：

本案患者为胰腺癌伴左锁骨上淋巴结、肝脏、腹膜后等多处转移，病情复杂。胰腺癌在中医中有着深远的研究，传统医学古籍中并无“胰腺癌”的记载，现代中医学家们根据其腹部疼痛、黄疸、恶病质、腹部包块等症状和体征，多认为古籍中的“伏梁”、“黄疸”、“癥瘕”、“积聚”等属于“胰腺癌”的范畴。对于病因病机，论述繁多，如《灵枢·五变》曰:“善病肠中积聚者……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤”，认为外邪内聚脾胃，导致中焦运化失常，气血生化乏源，皮肉不得濡养，正不胜邪，邪气结聚于胃肠，形成积聚。《外科正宗》曰:“忧郁伤肝，思虑伤脾……致经络痞涩，聚结成核”，认为情志所伤可致气机不畅，血行受阻，血液瘀积而成积聚。《金匮要略·黄疸病》曰:“病黄疸，发热烦喘……两热所得。然黄家所得，从湿得之”，指出湿热阻滞中焦，气机升降失常，胆汁不循常道外溢于肌肤发为黄疸等。加之后世医家的补充，总的来说，中医认为胰腺癌的发病与寒温、饮食内伤、情志不畅、先天不足、后天失养等均相关。胰腺癌的治则治法与对其病因病机的认识紧密相关，晚期胰腺癌多为虚实夹杂、本虚标实。《经》云：“坚者削之”、“结者散之”，仲景云：“虚虚实实，补不足，损有余”，故邪实为主者，重在抗癌祛邪；虚损者，重在扶正补虚。根据病机的动态变化，灵活地辨证施治、分期论治，应“审查病机，无失气宜”。本案患者，郑老师在详细了解病情后，辨为伏梁，腑实便结证；处大柴胡汤加味，奏泻热痛便，和解少阳之功。

大柴胡汤出自《伤寒论》，在第103条、136条、165条及《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇中均有涉及，应用广泛，是通腑泄浊的第一方。大柴胡汤为小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、枳实、大黄而成，以和解少阳、通下阳明为治疗主线，兼有疏肝和胃，理气泄浊之功。方中柴胡配黄芩，苦以泻之，清泻肝胆湿热，调达少阳枢机，共为君药。大黄配枳实，取小承气汤之意，泻热通腑，行气消痞，使湿热瘀毒从二便而出，共为臣药。芍药苦平，治邪气腹痛，破坚积，散恶血，养血缓急以治腹痛。半夏化痰健胃，畅达中焦枢机，二味共为佐药。大枣甘温，调和荣卫之气，生姜和胃降逆，二味共为使药。诸药合用，共奏和解少阳，通腑泄浊之功，实为少阳兼阳明里实双解之剂。在本案治疗过程中，时刻强调“通”的重要作用，患者在上恶心，呕吐，在下大便不通，小便不利，这些症状揭示了患者上下闭阻的病机，故在治疗时当“急下寸阴”，不可耽误病情。