中西医结合治疗膜性肾病

近日67岁的马大爷前来就诊，马大爷说5月前发现双腿水肿，腰酸、尿中泡沫多，乏力严重，到当地医院检查示尿蛋白4+，白蛋白25.8g/L，穿刺后诊断为“膜性肾病”，住院后使用激素、护肾、利尿等治疗后，双腿水肿没有减轻反而加重了。

邓伟主任听过马大爷的病史，立即安排其住院治疗，住院检查后发现马大爷的尿常规：尿蛋白4+，24尿蛋白11.250g/24h，尿微量白蛋白8625.78mg/24h。住院后予中药辩证施治联合西医常规治疗后尿蛋白转阴，对于该病邓伟主任医师指出：此病占成人原发性肾脏病的第一位，近年来在国内发病率逐年增加，其发病隐秘，发病常常伴随以下几种特征。

膜性肾病最显著的特点，蛋白尿为非选择性，大量蛋白尿，80%以上患者大于3.5g/d，部分患者甚至可大于20g/d，很多病人时体检发现，当发现小便中泡沫多，且不易消散时，一定要前往医院就诊。

此类病人水肿随着低白蛋白血症加重而加重，表现可出现有眼睑眼部的水肿及身体下垂部位的组织间隙出现浮肿，严重时可出现胸水和腹水。严重的低白蛋白血症还可导致机体抵抗力下降、体位性低血压、心动过缓等情况。

早期血压多正常，随着病情的进展，50%出现高血压，随着肾病缓解而恢复正常。

出现低蛋白血症时，肝脏会加快合成蛋白，同时会合成脂蛋白，从而造成脂代谢紊乱。

关于膜性肾病的定义和诊断，邓伟主任医师指出，该病名是一种病理学诊断名词，肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物的沉积为其病理学特征。对于其病的诊断，70%可以不通过穿刺，在临床中诊断。若患者血清学表现［抗M型磷脂酶A2受体（PLA2R），1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）等抗体］阳性的患者，即可诊断，但是仍要注意全面排除继发原因。中医并无“膜性肾病”的病名，但大部分患者以水肿为首发症状，合并有泡沫尿等临床表现，因此邓伟主任医师将其归属“水肿”及“虚劳”的范畴。其在微观病理改变上表现为肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚，邓伟主任医师认为这些属于肾络瘀痹、肾内微癥积之范畴。基于以上特点，形成“脾肾气虚为本，湿热内蕴，瘀血水饮互结为标”这一基本病机，邓伟主任医师在临床治疗过程中多采用益气行瘀消癥之法。

邓伟对马大爷进行了详细的四诊，认为其为脾肾气虚，湿热内蕴水瘀互结，当以补脾益肾、清热利湿、活血利水为法，初始处方黄芪30g、党参15g、酒黄精20g、炒白术20g、炒芡实30g、积雪草30g、虎杖20g、金樱子肉30g、三棱9g、六月雪30g、莪术9g、鬼箭羽15g、车前子30g，后经过为期一个月以此方为基础的加减系统治疗，马大爷的尿蛋白竟然转阴了，双下肢水肿完全消失，对此邓伟主任告诫大家肾病临床表现往往复杂多变，临证不可套用固有方药，需灵活变通。对于气虚较重患者常常重用黄芪，黄芪益气，配伍活血药物，意在气旺则血行，治病求于本，常佐以三棱、莪术，活血化瘀，改善肾内微癥积状态，若尿蛋白增多，系由肾气亏虚，精微失固下泄所致，常用金樱子、芡实各30g益肾固精，此两药等分合用，是为水陆二仙丹，对减少尿蛋白疗效甚佳。积雪草，其抗炎、抗纤维化、调节免疫之效显著，可提高肾脏血流量，延缓肾间质纤维化。对于此病一定要做到方证结合。

最后邓伟主任指出膜性肾病的治疗方案目前主要以激素联合免疫抑制剂治疗为主，其存在副作用大等不足。中医药在治疗该病过程中具有优势，对于减轻激素及免疫抑制剂副作用、增加疗效、减少复发、增强体质具有重要的作用。