推动医养结合发展须把握好四种关系

党的十九大报告明确提出了“构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”的要求。李克强总理在今年的政府工作报告中指出“改革完善医养结合政策，扩大长期护理保险制度试点”。准确把握养老事业发展面临的新形势新任务，有效解决养老服务供需结构不平衡问题，统筹相关医疗资源和养老资源，提高资源的利用效率，探索和推广各种医养结合模式，是新时期应对老龄化的积极举措。在推动医养结合向纵深发展的实践中必须把握好四种关系。

一、医与养的关系

老年人群，尤其是有护理需要的老人（以下称护理型老人），具有共病风险高、自理能力受限等特征，对康复护理、慢病管理、功能维持等需求较高，且已渗入老年人的基本生活需求之中，医与养具有天然的联系。医养结合并不是在医疗和养老之间简单地做加法，绝不是在医疗机构建立养老床位，或者在养老机构设立门诊药房这么简单，二者是实质的融合，而非形式的融合。在推进医养结合工作时，要讲老年人多样化、多层次的健康照料需求和日常生活照料需求融入同一需求评估体系中，把老年人的医疗诊断、康复护理、慢病管理、健康促进等医疗健康服务融入其日常生活照料中。从这个意义上讲，医与养的融合关键还在于同时强调医疗、护理、养老三个子系统在功能上耦合。在医的领域，需要同时重视医生和护士两类专业人群的价值发挥，相对于医疗机构的一般住院患者而言，为老年人提供的护理服务显然需要更加长期地融入其日常生活照料之中，更具常态性，因此绝不可重医轻护。医护功能的协同，则需要加强分级诊疗，充分发挥医联体的作用，使各级各类医疗机构各司其职，尤其需要注重加大社区卫生服务中心的作用，不断健全家庭医生制度。

二、老人与患者的关系

厘清老人与患者的关系，关键在于处理好两类关系：第一类是护理型老人与医疗机构住院患者之间的关系；第二类是护理型老年人与健康老人的关系。

对于第一类关系，长期以来，养老机构出于风险规避、成本控制等因素的考虑，往往偏重于提供非医疗的生活照护，更加倾向于接受健康老人，而非半自理、完全不能自理或者年老虚弱的护理型老人。这种情况一方面导致养老机构的有效供给不足，既不能满足部分老年人的入住需求，又导致了养老机构床的空置。另一方面，也给医疗机构的发展带来不利影响，造成一些护理型老人不得不选择在医院住院接受康复护理服务，导致医疗机构出现长期“压床”现象，给本就紧张的医疗资源带来更大挑战。因此，要想真正做好医养结合工作，除了医养之间高质量的融合外，也离不开一个科学的评估体系。在这个体系中，需要制定医养结合行业标准，建立健全准入和退出机制，也需要建立对于服务对象的评估标准体系，对老年人的健康需求、社会经济状况做出科学的评估，并在评估的基础上给老年人制订科学合理的医养方案。

第二类关系中，对于护理型老年人，医养结合系统需要更多地重视其医疗健康和生活照料服务的有效供给；而对于健康老年人，医养结合系统需要更多地重视其医疗健康和生活照料服务的有效供给；而对于健康老年人，医养结合系统一方面需要重视给予老年人相应的健康指导，另一方面也可以激励其积极参与社会生活，可以通过建立“时间银行”等项目来提高其参与医养结合系统的积极性，增强人力资本供给水平。

三、在地与延伸的关系

医养结合是养老资源和医疗资源的融合，这种融合不仅仅是简单地设施融合，更是服务和产品的融合；既有在机构内部提供的在地服务，又有在机构之外提供的延伸服务。目前，机构养老可持续发展能力有待提高、护理型养老床位比例偏低、养老机构内设医疗设施设备不足、护理人员短缺的现象依然存在。居家养老和社区养老中医疗资源嵌入程度不高，与老年人关系最为密切的康复护理、慢病管理、健康管理等服务资源明显短缺，并不能有效满足护理型老人的服务需求。

要根据“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”的客观要求，进一步推动在地服务与延伸服务资源的整合。在医养结合养老服务中，要继续优化营商环境，激发市场活力，鼓励社会力量投资兴办医养结合机构；加强养老服务相关人才培养，不断优化人才激励机制。在居家养老和社区养老服务中，要依托社区卫生服务中心和养老照料中心等机构，探索在更加广泛的范围内建立家庭护理床位。要加强智能化和信息化建设，建立大数据平台，讲医疗卫生资源延伸到老年人熟悉的居家和社区环境中。

四、政府、市场和社会的关系

当前，医养结合模式还处于探索阶段，呈现出多样化特征。对于具体的医养结合问题，比如医和养的边界与融合问题，全科医生、专科医生的作用及介入形式问题，资金、人员、设施的保障问题，以及包括医疗保障、资金投入激励、人员激励等在内的配套措施都有待更加具体的政策支持。从政策的机构保障来看，医养结合涉及卫生健康、民政、发改等多个部门，所以如何保障部门之间的合作，也是政策制定中要考虑的重要问题。今后，需要进一步理顺政府、市场、社会的关系，明确政府保基本、兜底线基本职责，以及政府在市场环境营造、监管方面的基本职责，鼓励社会资本进入养老服务业，为医养结合贡献力量。政府集中发力履行基本职责，为市场活力和社会创造力的充分释放提供政策支撑，构建医养结合协调体制机制，打造多部门协同工作机制，发布一套医养结合行业标准，对医养结合机构的医与养的融合、权责边界、体质机制保障、人财物在内的资源保障、行业准入和退出机制等问题出台具体的指导性意见和建议。同时，长期照护保险制度可以为需要长期照护的老人提供政策性支持，建立健全长期照护保险制度也是医养结合政策安排的关键环节。