养老机构的营养配餐管理

众所周知，高龄老人的营养不良比较严重，老年人的消化功能逐渐减退，消化液的分泌、粘液的分泌都会减少，咀嚼能力也在下降，这一切都会导致营养吸收不良等一系列问题。甚至味觉嗅觉的减退也会让老年人变得偏食，口味变得很重，这些都会影响老年人的健康。

为了老人有品质的退休生活，提高老人餐饮体验。餐饮做到一个新高度，这也是值得我国养老机构学习的。以下以日本 “合掌苑”为例，介绍日本养老机构的个性化餐饮。

图：日常的“常食”午餐

认为让老人获得幸福感受的核心，是让老人在生活中，保持其生活的质量和作为个体存在的尊严。所以，让每位入住的老人能够 “好好吃饭” 是非常核心的经营内容，也是其实现“卓越经营”的经营目标。

1.个性化餐饮名片

每一位老人都有属于他自己的“餐饮名片”。这张名片上列出所有跟该位老人目前就餐情况相关的所有信息。

在老人入住时，由 [管理营养士] 为其进行评估，和老人本人，家属以及医生进行讨论后确定名片的初始内容。当老人的身体情况（例如，口腔，牙齿，消化，血糖等）发生变化时， [管理营养士] 也会随时调整和设计名片。在为老人配餐的时候，配餐员会根据该名片检查老人的餐食情况，并且将名片放在其餐盘上，交付给送餐员和一线的介护员。介护员在进行餐饮护理时会再次进行检查，以确保餐食准确的匹配到了老人。

2.适应不同咀嚼情况的软硬程度

提供的餐食一共有三种软硬程度，分别是常食，软食和团食。常食，是给咀嚼能力正常的老人准备的。餐食的软硬程度和平日里吃的并没有什么不同。  

如下图所示，米饭一般会使用糙米（如果老人喜好白米，也会更换成白米，以老人的喜好优先），各类蔬菜（日本偏好实用菌菇），瘦肉或者各种各样的鱼类（鱼类是补充蛋白质的优质途径，且含有较低的纯脂肪，有助于保持血脂含量，防止诱发高血脂），当季水果，味增汤等。

软食，是为咀嚼能力较弱的老人提供的。咀嚼能力较弱，通常指没有牙齿，但是仍然可以运用口腔肌肉，舌头，牙龈等部位完成咀嚼的状态。软食的烹饪时间较常食要长一些，但是仍然保持食物的形状和颜色。

团食，是为没有咀嚼能力的老人提供的。当老人，已经无法运用口腔肌肉将食物咀嚼成团状时，营养士就会将老人的餐食从软食换成团食。

传统养老机构一般将各种食物一起用搅拌机搅拌后喂给老人。但是使用搅拌机加入的水分对于没有咀嚼能力或有吞咽障碍的老人来说，非常容易引发误咽，食道逆流和肺炎。所以让食物成团，是较佳的方式。

3.液体的浓稠程度

水分的摄入，也是老人日常餐饮中的重要部分，但是常态的液体非常容易因老人的吞咽能力较低、饮用时的姿势不当等因素导致误咽/呛咳的发生。所以在液体中根据老人自身的情况加入增稠剂（无色无味对身体无害），让液体更容易被饮用，也是创造了更多的可能性让老人自立的完成饮用的动作，保持其这一部分的身体机能。

提供了4种类型的浓稠程度。营养学会规定了“水”的增稠标准，每一档加入的增稠剂的分量各有不同，在决定老人所适合的浓稠程度时，营养士，护士和介护员会将四种类型都调配出，让老人尝试后仔细观察老人的吞咽情况，以此决定哪一种更适合该老人。当然，浓稠程度也会根据老人情况的变化而变动。

4.自我选择

每一位老人的菜单的基础版本都是由营养士、护士、介护员，在老人入住的时候通过直接询问老人、老人家属、医生等渠道制定而成。这时候的基础菜单已经获得大多数老人对于餐饮的要求和喜好，特别是禁忌情况的记录。

介护员会提前一天与老人确认第二天对于餐食的选择和喜好，确认是否有出现新的需要调整餐食的情况。所以老人能够在餐食适合自己的基础上，遵循自己的习惯和偏好，享用自己喜好的餐点。

餐饮团队以及职能分工

1.餐饮团队

下属的CCRC－鹤之苑的与餐饮直接或间接相关的团队。由于鹤之苑包含银发公寓、介护型老人院、认知症专属楼层、日间照料中心，所以餐饮服务对象可谓差异巨大。但是为了保障餐食的质量，其所有餐食都是自己运营管理的。拿鹤之苑来说，平均每天早晚两餐需要供应100份餐食，中午需要供应160份餐食（因为有日间照料中心）但是她们最直属的餐饮团队，只有7个人。

厨师每天在制作餐食时、端餐员在配餐时、切菜人员在切菜时，都有相对应的表单给予检查和提醒的机会，以此确保所有的餐食都按照既定的个性化方向来准备，烹饪和配送。

2.体系性辅助

有一个成体系的系统辅助“个性化餐饮的实现。

[ 管理营养士 ]负责计算营养成分，制定最初菜单，制作个性铭牌，以及核查每一周的菜单，并且对需要作出变动的及时作出相应的调整。

[ 餐饮团队 ]负责根据营养士整理的表单，个性化铭牌进行食物的准备、烹饪和配送。确保食物在这些过程中保持高水平的卫生和安全，保留色香味等期待值，以及准确的匹配性。

[ 介护团队 ]介护团队包括介护员和护士。她们负责从配餐者手中接过餐食，根据老人的情况为液体中加入精确分量的增稠剂。就餐介护的过程中观察老人的就餐情况，包括食用的分量（脂肪／蛋白质／水分），吞咽是否存在障碍，是否出现呛咳，对于不同食物的喜好程度等等，并且记录在表单上，将结果反馈给营养士方便其进行菜单的调整。

[ 机构管理者 ]较为宏观的一个参与者，看似很远，但其实需要有意识的去推动餐饮团队、介护团队和营养士以及老人和家属之间的沟通交流，让其想成一个良性的沟通循环体系。

效率提升：硬件设施

日本在餐饮配餐板块研发了许多一体化、自动化的机器设备，并且设备的精细化、智能化程度很高。所以，利用硬件设施在硬件可以达到的范围内去提高效率，也是合掌苑非常注重的一部分。

1.冷热一体的配餐车。餐食中，常常会出现冷热同时存在的现象。为了保持餐食的新鲜程度，让其稳定在一定温度之中，同时也是为了方便配餐，使用专门的冷热一体的配餐车。

2.高智能的料理机。有4台非常高智能的料理机。每台料理机都可以独立完成煮，炸，蒸，烤等各类料理环节。它可以设定相关的程序并一键启动，例如蒸煮多少时间。而且料理机是分层的，不同层可以同时操作不同类型的料理环节。

3.流程化的洗碗机。负责洗碗的人员只有一名，且为兼职，采用商业餐饮机构使用的全流程自动化洗碗机，完成了每餐在有限时间内清洗完1000-1500个的餐饮容器的清洗工作，极大节约了人力资源。

4.带颜色的厨具。用颜色来直接客观的区分该厨具的用途。

绿色：调配可以生着吃的东西，例如水果，沙拉

红色：调配肉类食材

蓝色：调配鱼类食材

每个颜色都有一整套工具，包括菜刀，盘子，盆，菜板，筷子，勺子等等。甚至打扫特定颜色厨具的工具，例如抹布等清洁用品，也是跟该厨具同样颜色，方便员工区分。

效率提升：运营管理

1 .目标共享

虽然的核心餐饮团队只有7个人，但是餐饮做的好与坏，真不是只有7个人的事儿。如何在整个团队中持续的传达“好好吃饭”的重要性和必要性，是核心且基础的一个环节。

有[委员会]的设置。六个委员会中就有一个是 [饮食管理委员会] 。该委员会负责开展机构内部的研修学习，持续向员工普及合掌苑的 “好好吃饭”的理念内涵，普及个性化餐饮的必要性，以及研究如何在员工层面策划，推进和执行个性化餐饮。委员会由员工自我管理的，成员来自机构中的不同部门，因此目标的一致性得到更大范围的宣传和推动。员工与员工之间也没有了“命令式”所带来的逆反和木纳接受，反而更多是从基层的角度去理解和认可。

2.预先计划

计划，是经营管理中不可缺少的一个环节。得益于和合掌苑本身比较稳定的状态，一来，常年入住率都在99%左右，每年机构中入住老人的人数非常稳定。二来，员工因为常年工作，对整体情况能够做到较为精准的把握。

两位营养管理士会制作未来一年的餐饮相关的计划。包括食材的选取和搭配；每顿餐食碳水，脂肪，糖分，水分的控比，卡路里的含量等等。这些都会通过表单的形式制成，然后交付于厨房和外联的采购部门。

在年度计划之后，营养管理士还会制作更加精准的月度计划，周计划，以及在提前确认老人用餐选择偏好后的日计划。

从年度计划，月度计划，周计划，日计划，每一次的改动应当说是越来越小的。这其实大大的减少了细分到每天的工作量。看似繁琐，实则简易。

3.共享信息

餐饮整个流程中有大量的信息收集及整合的需求。比如老人身体情况的跟进和反馈，最终要体现在其配餐菜单的更新上，这就需要介护人员针对老人的就餐情况（水分，脂肪，碳水化合物等的摄入量）排泄情况（频次，时间，量）等等做详尽的记录，并且要让这些结果能够到达管理营养士手中。

不同环节的链接，很大程度上依赖 [共享信息]。前面说的“个性化餐饮名牌”就是一个典型的例子，利用一个小小的名牌，就能够有效的连接营养士、配餐员和介护员，综合且大幅度减少关于特定老人的餐饮情况沟通成本的传递。此外，利用信息化系统表单的共享；可视化的制作增稠剂的使用剂量都是提高信息共享的方式。

另外有一点值得一提的是，信息的区分共享。有时候信息量太大了也会容易让人混淆，不能一时间分辨出哪些是最紧急需要的信息。比如，厨师需要的是每天不同的副食种类，不同软硬程度的餐食需要制作的份数。而介护员对这些信息就不需要去了解。所以营养士会区分餐饮相关的不同信息对于不同职能员工的需求情况，然后在区分信息后再进行共享处理。这样就提升了整个团队对于信息处理的效率，降低沟通成本。

吃饭，对老人来说有无可替代的重要性

老人对于日子的概念离不开“吃饭”二字。有独立行走能力的老人前往餐厅用餐，和护理人员及其它老人有互动和交流，形成日常社交。有些有认知症的老人，记不得时间了，这时候三次就餐就好像是无形的闹钟，把他们的一天划分成三个板块。并且，通过记录老人的饮食情况，往往能快速地了解老人的身体情况和日常喜好，观测到她们生理心理上的变动。

所以，能够“好好吃饭”，对老人来说，是对自己身体的尊重，也是对生活的尊重。能够吃的下，吃的饱，吃的好，都说明身体机能还在运作，说明还在一天天地生活着，而不仅仅是活着。