张怀亮教授治疗眩晕的几张方子 系列：六~十

益气升阳法是中医治疗脾胃内伤的重要方法之一，但张老师在临床中用此法治疗清阳引起的眩晕效果甚佳，中医认为升阳是自然界的一个基本的运动形式。《内经》曰：“无升降则无以生长化收藏”又说：“清阳上天，浊阴归地”人也与之相交，处于不断的升降运动中。

其病因病机，《内经》曰：“头为诸阳之腑”又为髓海之所在，五脏精体之血，六腑清阳之气皆上注于头。脾主升清，若脾胃亏虚，失其运化则清阳无以上注于头面。《内经》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”“清气在下则生飧泄，浊气在上则生腹胀”此类患者或外感或内伤，引起脾胃亏虚，导致运化不及，清阳不升而头晕，

少气懒言面无华色，呼吸气短，声低气怯，神疲乏力，劳则加重，腹胀纳差，大便溏薄，形体不丰或浮肿或脘腹坠胀泻下不止，舌质淡苔薄，脉虚无力，而论治其法，前贤论述也颇为详尽，如《医学入门头眩》内伤劳役，气虚不能上升，或汗多亡阳，宣补中益气汤。《杂病论治准绳眩晕》“有气虚者，乃清阳之气不能上升或汗多亡阳所致，当升阳补气，黄芪、人参、白术、川芎、当归、白菊花、柴胡、升麻之类。”概括起来大抵以补气健脾、益气升阳为主。经云：“气虚者，易掣引之。”本病之本在脾胃亏虚，清阳不升，故当选益气聪鸣汤加减，益气聪明汤源自《东垣试效方》卷五，方药为黄芪、党参、蔓荆子、白芍、黄柏、升麻。脾胃和调，水谷精微生化有源，和调五脏则血生，洒陈于六腑而气至，清阳之气得以上升，元神得以濡养，则眩晕自愈。

在临床应用中张老师提出应注意以下几点要求：一、本型虽以补气健脾为主，前贤有云：“补脾不如运脾”，故行气运脾之陈皮、枳壳等可随证选用。二、脾胃亏虚运化不及，则聚湿生痰成饮，脾为阴土，喜燥而恶湿，湿盛则可加重脾虚，所以淡渗水湿之品如茯苓、泽泻、六一散等可以灵活运用，若湿郁化热者可加黄连；口苦脉弦者可加黄芩。三、虽以脾虚为本，但“诸风掉眩，皆属于肝”，肝藏血，肾藏精，精血同源，所以在临床中伴有肝肾亏虚者可用益气聪明汤合杞菊地黄丸效果更好，并且此证型也比较多见。四、其方药中柴胡、升麻等升益清阳之品必不可少，但柴胡劫肝阴，故不可久用、重用，要中病即止，以免引起变证或配合杞菊地黄丸加减以佐其弊。

<7> 从阴虚失眠论治，知柏地黄汤加味。

阴虚火旺引起失眠在中医临床中常提到，但是从阴虚失眠治疗眩晕少有提及，做为临床医生会常听到阴虚失眠的病人讲，这几天失眠，头昏头晕，心烦，头重脚轻的表述，其实这就是阴虚失眠引起眩晕之初，如果长期失眠，肝肾亏虚，精血暗耗，虚火上扰，脑窍失荣，则头晕目眩，此时病人再就诊很有可能就会以眩晕为主诉了。临床不得不注意此证型，也如同张老师所讲，诊断疾病应重视疾病的阴性一面，其病因病机为，随着现代科技的飞速发展，生活节奏逐渐加快，竞争激烈等，常使人们处于一种高度紧张的状态，且极易使人们在中青年时期相火易起，火起于妄，变化莫测，无时不有煎熬真阴、耗伤精血，阴虚则病。再者若先天不足，肾精不充或年老体衰，肾精亏耗或久病伤肾或房事不节、阴精亏耗过甚，均可导致肝肾精血不足，阴虚火旺，水不涵木，木火扰心。会出现虚烦不寐，或多梦易醒，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，骨蒸潮热，颧红，健忘或腰膝酸软、遗精、大便干、小便短赤、舌红、脉细数等症状，阴虚火旺往往病势缓慢，病程较长，随着阴精的暗耗，病情也会逐渐加重，所以阴虚失眠引起的眩晕也会随同其病情变化而加重。

张老师在治疗此类病人时善用知柏地黄汤加减，知柏地黄丸方源于张景岳《景岳全书》，原名滋阴八味丸，也就是六味地黄丸加知母、黄柏而成。处方里熟地滋肾阴、益精髓，山萸肉滋肾益肝，山药滋肾补脾，泽泻滋肾降浊，丹皮泻肝火，茯苓渗脾湿，知母、黄柏清肾中伏火，清肝火，因此知柏地黄丸有滋阴降火的作用，若失眠伴有头晕明显者加钩藤，心悸失眠明显者加炒枣仁、夜交藤、合欢皮，心烦易怒加柴胡、郁金、黄连，手足心热者可加枸杞子、地骨皮，头昏不清可加菊花。

<8> 从水饮论治眩晕，苓桂术甘汤加味。

眩晕后世医家多从虚实论治，病变脏腑多关注肝脾肾三脏，实则为风火痰瘀扰乱清窍，虚者滋养肝肾、补益气血、填精益髓，实者平肝潜阳、清肝泻火、化痰行瘀等，然而对水饮方面致病少有关注。其实仲景在水湿痰饮等浊邪上泛、蒙蔽清窍则为眩方面论治早已尽详。张老师在治水饮引起的眩晕时，忠于仲景灵活运用，时而单方治病，时而几方结合，疗效非凡，立竿见影，是我们临床中经常使用方法之一，也希望同道勿忘仲景之法。

其病因病机分述如下：其一阳虚饮停，其二饮邪偏盛。

其一阳虚水饮分为脾阳虚和肾阳虚及饮停下焦。

(脾阳虚，水气上冲，方用苓桂术甘汤“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，脾胃阳虚，运化升降失常，水气上逆则心下逆满，脾虚不能制水，水气上冲则气上冲胸，水气上蒙清窍则头晕，起则清阳之气更难达头部则头晕眼花加重，脉沉主水脉，紧为寒，水寒为病，故脉沉紧，治当温阳健脾，利水降冲，方中茯苓为主药，淡渗利水，桂枝温阳降冲，配合茯苓温阳化气，淡渗利水，白术与茯苓相配，健脾利水，与甘草配健脾益气，本方温能行气，甘能补脾，燥能祛湿，淡能利水，合奏温阳健脾、利水化饮之效，脾健饮去眩晕自愈。肾阳虚，水泛于上，真武汤主治。原文“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身潤动，振振欲辟地者，真武汤主之”，肾阳虚不能化气行水，则水气不行，水气上凌于心，蒙蔽清阳则头晕目眩，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，筋肉为水气浸渍，加之阳虚失于温养则时时跳动，身体震颤，站立不稳而欲扑倒于地。发热乃虚阳浮越于外所致，治以温阳利水，方用真武汤，附子辛热，温肾壮阳，补命门之火使水有所主，白术苦温，燥湿健脾，使水有所制，白术、附子同用，温煦经脉而除寒湿，生姜辛温，宣散水气也可行水，茯苓淡渗利水，与白术相合，健运中土，芍药敛阴和营，并制生姜、附子刚燥之性，保证二药既能温经散寒，又能不伤阴耗液，诸药合用，共奏温阳利水，水去则晕止。

阳虚饮停下焦，五苓散主治，原文《金匮要略》“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”，证属下焦饮逆，饮停下焦，水气凌心，水饮上逆犯胃，胃失和降故吐涎沫，上蒙清阳，清阳不升故眩晕，治以五苓散化气行水，导饮下行外出，方中茯苓、猪苓、泽泻利水驱邪，白术健脾制水，桂枝辛温温阳化气，兼有发汗之功，故能使水饮之邪内外分消，水饮去则眩愈。

其二：饮邪偏盛。饮邪偏盛分为：饮停心下；饮停膈间；妊娠水气。

饮停心下，泽泻汤主之。原文“《金匮要略》心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，心下一般指胸膈胃脘，饮停心下，邪盛上迫，蒙蔽清窍故眩晕，法当健脾利水，用泽泻汤。仲景用泽泻利水祛邪，导浊阴下行，白术健脾燥湿，健脾制水，临证可随证加减，若呕吐甚者可加小半夏汤，兼脾阳不足者可合苓桂术甘汤。

饮停膈间，原文《金匮要略》“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”，水饮停聚膈间，若犯及胃，胃气上逆则呕，水气阻滞气机则心下痞，邪盛上犯，清阳不升，故眩，水气凌心则心悸，法当蠲饮降逆，宣阳制水，用小半夏汤加茯苓。方中半夏、生姜既能蠲饮散结，开宣中上两焦之阳气，又能降逆止呕，安胃和气，茯苓利水祛饮，宁心安神，则心悸去，饮去膈间胃气畅通，则呕眩愈。

妊娠水气，原文《金匮要略》“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起则头眩，葵子茯苓散主之”，妊娠有水气即后代所称“子肿”，此证多因胎气影响，膀胱气化被阻，水湿停聚所致，水盛身肿故身重，水停而卫气不行，故洒淅恶寒，水阻清阳，清阳不升则头眩，治以葵子茯苓散利水通阳，葵子滑利通窍，茯苓淡渗利水，使小便通利，水有通路，而气化通阳，则诸证自除，此乃叶天士“通阳不在温，而在利小便”之谓也。

<9> 从心阳虚论治眩晕，桂枝甘草加龙牡汤。

从心阳虚治眩晕，临床较少见，一般可能会以其他症状为主诉就诊，所以我们应严谨观察，才更有利于辨证论治。心主血，心主神明，所以心若有病变，不仅可表现为气血运行方面，精神方面也可涉及，心脏的搏动，血脉的运行，都必须赖心气（心阳）的鼓舞推动，和心神的调节，从而维持正常的血液循环及生理功能，一旦心气（阳）式微，心神调节失常，心为君，为大主，心动则五脏皆摇，所以可能出现诸多症状。

其病因病机，《素问﹒六节脏象论》曰“心者，生之本，神之变也…为阳中之太阳，通于复气”，心属火脏，上居胸中，胸为阳，火亦为阳，两阳相合，故称心为阳中之阳，对脏腑组织器官起温煦调节作用。所以阳虚时会出现机体功能衰弱新陈代谢缓慢的一些现象。心阳虚弱不能奉心化赤，可出现气血虚弱的表现，如头晕、神疲、乏力、少气懒言、心烦、面色晄白、畏寒、舌胖大色淡白、苔薄、脉细无力等，如心阳外越会出现一些精神症状等，如心阳不足，脾阳运化不健，则水饮不能正常气化，上犯脑窍，可出现眩晕。心阳虚进一步加重时，可出现手足舌唇青紫晦暗，也可以进一步累及其他脏腑，形成诸如心肾阳虚，影响全身功能的病理转归，如水气内停，阴寒内盛，及全身机能低下。心阳暴脱证是阴寒极盛格阳于外终致阳脱气亡，神随气散而形成神志昏迷等危证，所以临床治疗不得不重视心阳。

在治疗心阳虚眩晕时张老师善用桂枝甘草加龙骨牡蛎汤。心阳不足，脾阳运化不健，水饮不能正常气化会上犯脑窍，故可眩晕，心阳外越会出现心神失落，心烦的精神症状，也就是，心主神志失调出现异常，类似于西医的神经官能症，及神经衰弱一类，《内经》曰“阳气者精则养神，柔则养筋”，所以人的精神状况，须由阴阳气血来充养，现在阴阳不足，那么心神就不能够潜敛，心阳不足，心神不能潜敛，于是可出现心神浮越，出现心烦躁，这种躁烦应当是虚烦，就像通常我们所说的好像“心里没有着落”，的一种感觉，是心神浮越的一种表现，方中桂枝一两，炙甘草二两，龙骨二两，牡蛎二两，用甘草大于桂枝意在健中补土益气，气为阳，气足阳生，桂枝辛甘温通经脉，入心助阳，故桂枝补心阳，甘草甘温健中补心以益脉，二者相合，辛甘化合为阳，阳生阴化而奉心，心阳得复阴阳相合，机体功能恢复正常，眩晕诸症消失。在临床时我们应注意此方适应于心阳虚影响脾阳运化不健，水饮不能正常气化上犯脑窍和有浮阳外越的精神症状，如神疲、纳差、精神衰弱、时烦等，如因气虚、思虑过度或过劳伤心神，以致阳气不足可选归脾丸。

<10> 从湿热论治眩晕，随证变法。

中医有关湿热的病机理论和实践源远流长，早在秦汉时期就有论述。《素问﹒生气通天论》曰“湿热不攘，大筋续短，小筋弛长，续短为拘，弛长为痿”；《素问﹒六元正幻大论》曰“四之气溽暑，湿热相搏，争于左之上，民病黄疸而为腑肿”。《难经》五十八难曰“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，提出湿温是外感热病中的一个独立病邪。张仲景也有有关论述及治疗。《金匮要略》中指出“清邪居上，浊邪居下”，明确提出浊为邪气，浊与湿相同，并且方有黄麻连翘者加当归赤小豆汤等治疗湿热病。宋元时期《太平圣惠方》中有“气候不同，夏则炎热郁蒸”的记载。刘完素则提出“积温生热”“湿热自生”的论点，并详细阐述了湿与热相互转化的病理机制“湿本土气，火热能生土湿…湿病本不自生，因予火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿也，凡病湿者，多自热生，而热气尚多，以为兼证当云湿热”。朱丹溪则以为“东南地卑弱，湿热相火为病甚多”，“六气之中，湿热为病，十居八九”，并将湿热发病与当地地域气候特点、饮食习惯联系起来，治病主张三焦分部用药法，所创二妙散乃治湿热之名方。并提出“肥人多湿，瘦人多火”。明清时期湿热病的发展日渐成熟，有关著作有名的吴又可的《瘟疫论》、清代温病大家叶天士的《湿热论》，其中提到“湿与温合，蒸郁而蒙痹于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”这也为我们治疗眩晕病，从湿热论治提供了很好的理论基础。

其病因病机多为外感湿邪，或饮食不节，过食肥甘、劳逸失当、情志不畅等酿成湿热，外感湿邪或内蕴脾胃，则生浊邪，可见腕腹痞满，体倦，身重，头晕，头蒙，身热，口苦，渴不多饮，饮食减少，尿少而黄，舌苔腻或黄腻，脉濡数，湿热为浊邪，叶天士曰“浊邪害清”，湿热郁蒸，蒙蔽于上，湿为阴邪，清阳之气被遏，脑窍失养故可见头晕，治疗方法因为湿热的病因病机各异，故应遵循叶天士所言“随证变法”之谓最适。临床当详审其证，而辨治治疗时应注意以下几点：

一、首先明确治湿与治热孰轻孰重，按常规湿盛则祛湿为主，热盛则清热为重，另外还要结合湿热证的来路具体分析湿邪是本邪还是标邪，如湿邪是本邪则治湿为主，如湿邪为标邪则治热为主。一般来说湿热证形成有三种(湿邪郁而化热，而成湿热，对于此种应祛湿为主，正如叶天士曰“热从湿中而起，湿不去则热不除”，“热从湿中出，当治湿为本”。如果过有过用，清凉易伤阳。(阳热怫郁，热蒸湿动而致湿热者，如刘河间曰“夫清湿者，湿为土气，火热能生土湿也”，湿病本不自生，因与火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也。这种情况应以治热为主，热去水自安。如重湿轻热而过于辛散则易化躁入血。(湿热本身自来，即初感就是湿热病邪，这种情况下的湿邪就是本邪，多数仍以治湿为主，必要时结合湿热偏盛综合考虑。

二、宣通散发湿郁应防止过躁  宣通开泻之药有杏、蔻、橘、薏苡仁等轻苦微辛之品或香豉、枳壳、郁金等宣通气滞开泻中上以清洁流，辛躁畅中之品如厚朴、半夏、藿香、生姜开达中焦湿郁以上输下布，如脾虚者可换苍术为白术，以健脾助运，对于湿热阻滞肠道气机者可用枳实、槟榔等，激浊扬清，当然宣散湿郁调畅气机要注意不要过于辛散，温燥，一般湿邪一散，即要减其制，或转以清热为主，另外调畅气机不仅仅限于使用理气宣通，凡能使邪气郁滞减轻的方法都可起到调畅气机的作用，如发汗、通利大小便等，气机畅通湿邪自去。

三、清解蕴热而应防阳化躁  湿热致眩晕一般病偏上焦气分可用栀子、豆豉、连翘、竹叶、荷叶、黄芩等，燥湿及清解之品，这些药不能太多，寒凉及苦燥不能过用，易伤阳及脾胃。对于由于湿郁而成湿热者或湿热本自来者，尤当中病即止。

四、祛湿外出勿伤正气  叶天士曰“通阳不在温而在利小便，”常用有利尿、发汗、通下，合理应用有助于湿热的恢复。

   张老师临床中擅长治疗神经内科等疾病，特别是对于眩晕病有独到的见解和辨证论治之法！临床中疗效显著，此文特将张老师在临床中治疗眩晕病之思路和体会整理公布，以便于大家在临证眩晕病时少走弯路，共同学习！