五味消毒饮合仙方活命饮治疗鼻腔恶性肿瘤

医案名称：五味消毒饮合仙方活命饮治疗鼻腔恶性肿瘤  

医案归类：经典医案

患者姓名：杨某                   性别： 男

患者出生日期：1973年 08月 01日       婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2020年08月25日

主诉：鼻腔恶性肿瘤鼻多发性低度恶性腺癌6月，放化疗后  

现病史：2020年2月底无明显诱因出现鼻子不透气、出血多（具体多少量不详），于当地诊所对症处理后效果不佳（具体治疗不详），遂于2020年3月中旬至河南省人民医院住院，鼻腔组织活检显示低度恶性小圆细胞肿瘤，考虑多形性低度恶性腺癌。后2020年4月转至郑州颐和医院行射波刀治疗5次，治疗后仍出现牙齿及口腔疼痛不适。2020年8月份至河南中医药大学第一附属医院肿瘤科住院行化疗，化疗1次（具体方案不详），化疗期间出现上颚疼痛，影响睡眠，口干，嘴痛明显等，严重影响生活质量。为求进一步治疗随至河南中医药大学第一附属医院就诊。现症见：射波刀治疗及化疗后上颚疼痛，严重影响睡眠。口干，牙痛，口腔粘膜疼痛剧烈，不敢饮水，可闻及鼻腔及口腔中脓臭味，腿稍酸，纳食可，二便调。发病半年期间体重下降25kg。

既往史：既往体健，无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：舌质红，少苔，脉弦细。

辅助检查：暂无。

辨证要点：考虑患者接受放化疗后正气弥虚，此时先祛邪更伤正气，必须先用补法扶正，使正气渐渐恢复到能承受攻伐时再攻其邪。治疗应以扶正为先。

中医诊断：鼻渊；气血亏虚证

西医诊断：鼻腔恶性肿瘤；鼻腔腺癌

治则治法：益气补血活血，养阴清热生津

处方：八珍汤加减

茯苓15g           川芎12g          党参30g       白术12g

炙甘草9g          当归30g          熟地30g       白芍12g

升麻12g           西洋参15g        南沙参30g     北沙参30g

儿茶6g            冬凌草15g        麦门冬30g

15剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第2次就诊

就诊日期：2020年09月08日

主诉：鼻腔恶性肿瘤鼻多发性低度恶性腺癌6月余，放化疗后

现病史：服上方半月后，口干较前缓解，但是牙痛，口腔粘膜仍疼痛明显，影响睡眠，鼻腔及口腔中脓臭味，纳食可，二便调。

既往史：既往体健，无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：舌质红，少苔，脉弦细。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者症状较前，但是口臭味重。表明患者现在热毒较为明显，热壅血瘀，因此在上方的基础上加上清热解毒之药，加瓜蒌根以增原方北沙参、南沙参清热生津之效，配合桔梗、连翘、黄连以清热解毒、消肿排脓，仙鹤草以收敛止血。

中医诊断：鼻渊；气血亏虚证

西医诊断：鼻腔恶性肿瘤；鼻腔腺癌

治则治法：益气补血活血，养阴清热生津

处方：八珍汤加减

茯苓15g           川芎12g           党参30g       白术12g

炙甘草9g          当归30g           熟地30g       白芍12g

升麻12g           西洋参15g        南沙参30g     北沙参30g

儿茶6g            冬凌草15g        麦门冬30g瓜蒌根30g

桔梗15g连翘15g黄连6g仙鹤草30g

15剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第3次就诊

就诊日期：2020年09月28日

主诉：鼻腔恶性肿瘤鼻多发性低度恶性腺癌7月，放化疗后

现病史：服上方半月后，患者诉仍牙痛，口腔黏膜疼痛剧烈，影响睡眠，鼻腔及口腔中脓臭味，饮食尚可，腿酸。二便可。

既往史：既往体健，无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：舌质红，少苔，脉弦细。

辅助检查：暂无。

辨证要点：热毒之邪入于血分，可滞于局部，腐蚀血肉发为溃疡，《医宗金鉴》中记载:“鼻窍中流黄色浊涕”，“若久而不愈，鼻流淋沥腥秽血水，头眩晕而痛者，必系虫蚀脑也，即名挖脑痧”。热毒证在鼻腔癌临床过程中具有重要的地位。经中药益气补血活血治疗一个月后，考虑患者此时正气已复，能耐受攻伐可泻其邪。故给予五味消毒饮合仙方活命饮以清热散结，活血止痛，配以扶正之品。

中医诊断：鼻渊；气血亏虚，热毒壅聚，气滞血瘀

西医诊断：鼻腔恶性肿瘤；鼻腔腺癌

治则治法：扶正祛邪，清热散结，活血止痛

处方：五味消毒饮合仙方活命饮

蒲公英30g      紫花地丁15g     野菊花30g     紫背天葵子15g

黄芩6g         党参30g       黄芪30g       升麻15g

防风6g         白芷6g         瓜蒌根30g     金银花30g

赤芍30g        陈皮12g        制乳香12g     制没药12g

浙贝30g         当归30g           皂角刺15g

15剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第4次就诊

就诊日期：2020年10月26日

主诉：鼻腔恶性肿瘤鼻多发性低度恶性腺癌8月，放化疗后。

现病史：服上方半月后效果明显，患者诉鼻子有通气感，睡眠较前改善。现症：仍鼻塞，口干涩，鼻腔及口腔中脓臭味较前稍减轻，排便困难，大便干，2天一次，小便可，纳可、眠可。

既往史：既往体健，无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：舌质红，苔薄，脉弦细。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者出现排便困难，大便干，2天一次，考虑阳明热结于内，患者此时正气已复，故在原方基础上给予大柴胡汤以内泻热结。

中医诊断：鼻渊；气血亏虚，热毒壅聚于内，气滞血瘀

西医诊断：鼻腔恶性肿瘤；鼻腔腺癌 

治则治法：扶正祛邪，清热散结，内泻热结，活血止痛

处方：五味消毒饮合仙方活命饮、大柴胡汤

蒲公英30g     紫花地丁15g      野菊花30g     紫背天葵子15g

黄芩6g        党参30g          黄芪30g       升麻15g

防风6g         白芷6g         瓜蒌根30g     金银花30

赤芍30g        陈皮12g        制乳香12g     制没药12g

浙贝30g        当归30g        皂角刺15g     柴胡9g

大黄6g枳实12g清半夏12g白芍12g

穿山甲6g

15剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第5次就诊

就诊日期：2020年11月30日

主诉：鼻腔恶性肿瘤鼻多发性低度恶性腺癌9月，放化疗后

现病史：服上方半月后效果可，患者诉11月月初从嘴里吐出一块烂肉后，鼻子通气，但嘴巴仍怕冷气，遇冷牙疼，服洛芬待因片可缓解，一天两次，一次两片。鼻腔及口腔中脓臭味减前轻，流鼻涕，时清时稠。纳食可，眠尚可，牙痛时影响睡眠。大便干，日一次，小便正常。

既往史：既往体健，无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：舌质红，苔薄，脉弦细。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者出现排便困难，大便干，2天一次，考虑阳明热结于内，患者此时正气已复，故在原方基础上给予大柴胡汤以内泻热结。

中医诊断：鼻渊；气血亏虚，热毒壅聚于内，气滞血瘀

西医诊断：鼻腔恶性肿瘤；鼻腔腺癌 

治则治法：扶正祛邪，清热散结，内泻热结，活血止痛

处方：五味消毒饮合仙方活命饮、大柴胡汤

效不更方，守上方继服30剂。

按语：鼻咽癌属中医学“鼻衄”“鼻渊”“上石疽”“失荣”“控脑砂”等范畴。对于鼻咽癌的病因，历代医家虽然有不同的论述，但综合起来不外内、外因2个方面。外因多由感受时邪热毒、饮食失调所致，内因则多与情志失调、正气亏虚有关。鼻咽癌发生的根本原因是正气亏虚，此与中医肿瘤学总结之基本理论“正气虚则成岩”、“邪之所凑，其气必虚”一致。鼻咽癌患者放化疗后正气更虚，多表现为虚实夹杂的证候，全身属虚，局部属实，实证或偏热、痰、瘀、毒，或兼而有之。此患者诊断明确，初次就诊时，考虑患者接受放化疗后正气弥虚，此时先祛邪更伤正气，必须先用补法扶正，使正气渐渐恢复到能承受攻伐时再攻其邪。故以八珍汤补气血之亏虚，辅以活血，养阴清热生津之品治疗热、瘀之证。

鼻腔癌形成后，由于原发灶直接暴露于鼻腔，容易受到外邪侵袭，感染邪毒，侵入肺系，内蕴不解，郁久化热而形成热毒证，肺开窍于鼻，肺气通于鼻，肺热迫血离经而导致鼻衄。热毒之邪入于血分，可滞于局部，腐蚀血肉发为溃疡，经中药益气补血活血治疗一个月后，考虑患者此时正气已复，能耐受攻伐可泻其邪。故给予五味消毒饮合仙方活命饮以清热散结，活血止痛，配以扶正之品。

仙方活命饮为“止痛消毒之圣药”，该方以清热解毒为主，佐以解表、化痰、行气，方中金银花药性甘寒，为“热毒疮疡之要药”，既能泻热清气，又能清解血毒，且具有芳香透散之性而助消坚散结，既可改善热毒内盛的微环境，又可疏散局部的癌毒；当归尾、赤芍配伍乳香、没药，行气活血通络，消肿止痛；白芷、防风辛温发散，通滞散结；贝母、天花粉清热化痰散结，配伍穿山甲、皂角刺通行经络，解毒消肿。

五味消毒饮方中金银花、野菊花功擅清热解毒结，金银花入肺胃，可解中、上焦之热结，野菊花入肝经，专清肝胆之火，二药相配，善清气分热结；蒲公英、紫花地丁均具清热解毒之功，为痈疮疔毒之要药，蒲公英能利水通淋，泻下焦之湿热，与紫花地丁相配，善清血分之热结；紫背天癸子能入三焦，善除三焦之火，五药合用，气血同清，三焦同治，兼能开三焦热结，利湿消肿。临床上广泛用于内科疾患。

大柴胡汤方中重用柴胡轻清升散，疏邪达表；大黄泻热通便，内清里热；黄芩助柴胡和解少阳；枳实助大黄行气除痞；半夏降逆和胃；芍药和营，缓急止痛；大枣、生姜调和营卫。诸药相伍，共奏和解少阳、通下里实之功。大柴胡汤的配伍可谓升降疏泄并用、和解清泻共举，堪称独具匠。

关键词：鼻腔恶性肿瘤，五味消毒饮，仙方活命饮

老师评语：

1. 鼻咽为肺之窍道，若长期受内外合邪的伤害，则使痰瘀热毒蕴结于窍道而发病。外邪主要是感受湿热之邪或长期抽烟，粉尘刺激，会嚼咬槟榔；内伤主要嗜食辛辣，或抽烟日久伤肺，或情志抑郁致肝郁不舒，化火伤金。内外合邪，壅阻窍道，轻则出现鼻塞流涕，或头疼黄涕，重则致痰瘀热毒蕴结鼻咽窍道，伤气耗津，日久不解发为难治的癌毒。

2. 中医治疗本病多采用益气养阴，化痰散结，清热解毒的治疗原则。但是本患者第一诊，第二诊采用八珍汤。这是因这位患者诊断之后采用单纯去邪的方法，放疗和化疗，虽然对局部癌肿有一定的治疗作用，但对人体正气产生了极大的伤害，所以需要先扶助正气，采用八珍汤加味，以益气养血，生津养阴为主，待正气渐复之后再用清热解毒，化痰散结之品，获得较好的疗效。临诊最重要的根据患者证候不同灵活辨证用药。

指导老师：郑玉玲