清胃散合大柴胡汤治疗化疗后口腔多发溃疡医案一则

患者姓名：段某                      性别： 女 

患者出生日期：1959年08月 07日       婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2021年03月16日

主诉：结肠腺癌术后6年，发现肺转移2年。  

现病史：6年前因突发间断便血多日，至郑州某中医院查肠镜诊断为“结肠癌”，于河南省肿瘤医院行手术切除治疗，术后辅助化疗8周期，具体方案不详，口服卡培他滨片1年后停药。3年前至河南省肿瘤医院复查时发现肺部3处结节，行离子治疗，2020年9月复查结节增大，行穿刺病理提示为：结肠癌肺转移灶，后行化疗、靶向治疗等（具体方案不详）。2021年复查CT显示结节较前缩小。现症见：口腔多发溃疡，双眼充血、眼涩、痛，流泪，分泌物增多，纳差，胃热，恶心，干呕，消化差，喜凉恶热，喜食凉，眠可，化疗时乏力，结束后好转，大便干，小便可。

既往史：既往体健，无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：舌红，苔黄，脉数。

辅助检查：暂无。 

辨证要点：患者中老年女性，因长时间的化疗及靶向治疗，热毒直中人体，致使脏腑失调，出现口腔多发溃疡等一系列肝胃热盛的症状表现。脾胃开窍于口，胃火亢盛，上蒸于口则口疮、烦渴诸证由生；胃为阳土，喜润恶燥，主腐蚀水谷，胃热致胃气机失调，胃气上逆则恶心呕吐，胃气不降则纳差；肝开窍于目，肝火亢盛致目赤肿痛，肝火伤阴耗血则目干涩；患者邪入少阳、阳明，化热成实，浊热内结，则大便干；胆热上攻，则口干苦；舌红苔黄，脉数俱为热盛之候。故辩证为肝胃不和，胃热炽盛证。

中医诊断：肠癌   肝胃不和，胃热炽盛证 

西医诊断：结肠癌术后、化疗后肺转移

治则治法：疏肝清胃，泄火解毒

处方：清胃散合大柴胡汤加减

升麻9g，黄连6g，生地黄30g，牡丹皮6g，当归30g，柴胡9g，

黄芩6g，大黄3g，枳实12g，姜半夏12g，白芍15g，石膏30g，

夏枯草30g，莪术15g。

7剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第2次就诊

就诊日期：2021年03月23日

主诉：结肠腺癌术后6年余，发现肺转移2年余。

现病史：服上方效可，口腔溃疡、眼红、眼涩、咽干均较前好转，纳增，体力增，现：饭后胃胀，常口干、口苦，喜凉恶热，喜食凉，眠可，轻度乏力、劳动后乏力明显，大便粘，日2-3次，小便可，余无不适。 

既往史：既往体健，无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：舌红，苔黄，脉数。 

辅助检查：暂无。 

辨证要点：患者眼红、眼涩、咽干、饮食、便干等症状均较前好转，效不更方，去石膏是因火热之邪已去大半，恐继续用石膏寒冷伤胃；升麻，黄连减量是因尚存余热未清；加石见穿、浮海石、皂角刺、紫苏子是取其增加化痰散结之力，治疗其肺部积块。

中医诊断：肠癌   肝胃不和，胃热炽盛证 

西医诊断：结肠癌术后、化疗后肺转移

治则治法：疏肝清胃，化痰散结 

处方：清胃散合大柴胡汤加减

生地黄30g，牡丹皮6g，当归30g，柴胡9g，黄芩6g，大黄3g，

枳实12g，姜半夏12g，白芍15g，夏枯草30g，莪术15g，石见穿15g，浮海石15g，皂角刺15g，紫苏子15g。

15剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第3次就诊

就诊日期：2021年04月13日

主诉：结肠腺癌术后6年余，发现肺转移2年余。

现病史：服上方效可，口腔溃疡消失，眼红、眼涩、咽干等症状均继续好转，纳增，力增，今日结束第五次化疗，觉副反应较前明显减轻，现：晨起口干、口苦、恶心，喜凉恶热，喜食凉，眠可，劳动后乏力，大便稍溏，日2-3次，有解不净感，小便可。 

既往史：既往体健，无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：舌淡暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦滑。 

辅助检查：（2021.4.9河南省肿瘤医院）复查：CA724:48.47，其他肿标均正常，瘤体稳定。 

辨证要点：患者口腔溃疡已愈，眼红、眼涩、咽干等症状继续好转，化疗副反应较前明显减轻。效不更方，患者体内正虚邪盛，故加太子参30g，丹参15g以补虚清余热。

中医诊断：肠癌   肝胃不和，胃热炽盛证

西医诊断：结肠癌术后、化疗后肺转移

治则治法：疏肝清胃，补虚清热

处方：清胃散合大柴胡汤加减

生地黄30g，牡丹皮6g，当归30g，柴胡9g，黄芩6g，大黄3g，

枳实12g，姜半夏12g，白芍15g，夏枯草30g，莪术15g，石见穿15g，浮海石15g，皂角刺15g，紫苏子15g，太子参30g，丹参15g。

30剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂

按语：这位患者被诊断为结肠癌术后化疗后肺转移，再次化疗后近期出现口腔多发溃疡，双眼充血、涩痛，胃热，恶心等症状，化疗不良反应明显，不能耐受，欲寻求中医中药治疗。口腔溃汤在中医属“口疮”范畴，为心脾有热，气冲上焦，熏蒸口舌所致。从患者初诊的情况看，病因为化疗热毒直中，致使脏腑失调，肝胃热盛。治以疏肝清胃，泄火解毒，方选清胃散合大柴胡汤加味。

关键词：结肠腺癌术后，清胃散，大柴胡汤

老师评语：

肿瘤患者化疗放疗后常出现口腔溃疡。放化疗严重损伤了患者的肝脾胃肠等脏腑。对患者的生活质量产生了很大的影响。这位患者化疗后出现多发口腔溃疡，同时伴有双眼充血、眼涩、痛，流泪，分泌物增多，纳差，胃热，恶心，干呕，消化差，喜凉恶热，喜食凉，大便干等症状，辨证为肝胃热盛，耗伤津液。选用清胃散合大柴胡汤。  清胃散出自《脾胃论》，方用苦寒泻火之黄连为君，直折胃腑之热。臣以升麻，一取其清热解毒以清胃火，一取其轻清升散透发，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意。黄连得升麻，降中寓升，则泻火而无凉遏之弊；升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。胃热耗伤阴血，故以生地黄凉血滋阴；丹皮凉血清热；当归养血活血，与生地黄合则滋阴养血，与丹皮合则消肿止痛，共为佐药。升麻兼以引经为使；诸药合用，共奏清胃凉血之效，以使上炎之火得降，血分之热得除，于是循经外发诸症，皆可因热毒内彻而解。诸药合用则清胃凉血，使上攻之火从泻火而降，血热从甘凉滋润而清。

患者兼有肝火，热邪内结故合用大柴胡汤，此方出自《伤寒论》，

本方是小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。肝火亢盛致目赤肿痛，肝火伤阴耗血则目干涩，方中柴胡、黄芩清少阳之郁热；大黄泻热通腑，枳实行气破结，二者相配，可内泻热结；芍药配伍枳实能调和气血，协柴胡、黄芩清肝胆之热，以防木乘中土；半夏合生姜和胃降逆，止呕之功更著。两方相合，治以清泄肝胃，内泻热结。

患者服用后眼红、眼涩、咽干、饮食、便干等症状均较前好转，守上方去石膏是因火热之邪已去大半，恐继续用石膏寒冷伤胃；升麻，黄连减量是因尚存余热未清；加石见穿、浮海石、皂角刺、紫苏子是取其增加化痰散结之力，治疗其肺部积块。临床上灵活用药，随证加减，充分体现中医的思辨方法。

指导老师：郑玉玲

2022.7.1