知柏地黄汤治疗前列腺癌

医案名称：知柏地黄汤治疗前列腺癌

医案归类：一般医案

患者姓名：黄某                         性别：男

患者出生日期：1953年3月9日        婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年5月16日

主诉：确诊前列腺癌10月，放疗、内分泌治疗后

现病史：2021年7月初，患者出现不明原因尿血，就诊于前往北京大学附属医院诊治，入院完善相关检查，MRI：前列腺左侧基底部外周带，左侧中部外周带，中部移行带，基底部移行带，尖部移行带异常信号，考虑前列腺癌(PIRADS 5分，T3bN*M0)，建议穿刺活检。考虑外地就医诸多不便，于2021年7月中旬转至郑州大学第一附属医院行穿刺活检，结果：穿刺12针，7针阳性，Gleason评分5+5 =10分，可见脉管内瘤栓。确诊后开始行放疗，共行25次；并于2021-10-9开始内分泌治疗，方案为比卡鲁胺+诺雷得。2022年4月复查MRI：前列腺Ca治疗后，前列腺体积缩小，原左侧病灶较前缩小，DWI信号减低。病情虽得到控制，但患者浑身乏力、全身骨痛症状十分明显，并伴有大小便频等，严重影响生活质量。遂寻求中医治疗。现症见：乏力，下肢明显沉重；全身骨痛；腹胀，影响睡眠，眠差，梦多，耳鸣；纳可；自放疗后出现大便频，日3次，夜尿频，4-5次。

既往史：冠心病，糖尿病

过敏史：未发现。

体格检查：舌质红，苔薄黄，脉细数。

辅助检查：见现病史。

辨证要点：就患者初次就诊情况而言，总体呈肾阴亏虚、下焦湿热之象。方选知柏地黄丸为主加减治疗。

中医诊断：尿血；肾阴亏虚，下焦湿热

西医诊断：前列腺癌放疗、内分泌治疗后

治则治法：补肾养阴，清热利湿

方药：知柏地黄汤加减

知母15g        黄柏6g       牡丹皮6g       茯苓30g

泽泻12g        山药30g      熟地30g        山茱萸30g

太子参30g      桑寄生30g    续断15g        杜仲炭15g

羌活30g        独活30g      鸡血藤30g      延胡索30g

乌药30g        厚朴30g      土茯苓15g      萆薢15g

半枝莲15g

30剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年6月13日

主诉：确诊前列腺癌10月，放疗、内分泌治疗后

现病史：患者诉服上方效可，全身骨痛缓解，腹胀缓解，睡眠改善。现症见：仍乏力，下肢明显沉重；双手指屈伸时疼痛，偶有双腿疼痛，晚上双侧肘关节以下发胀；仍有腹胀；小腹疼痛（可以耐受）；自汗出；纳可，饭后心下部位发紧；大便正常，小便多，夜尿（3-4次）。

既往史：冠心病，糖尿病

过敏史：未发现。

体格检查：舌质红，苔薄黄，脉细数。

辅助检查：2022年6月9日CT（河南中医药大学第一附属医院）：1、前列腺双侧中央带异常信号，结合病史，可能为前列腺CA治疗后改变，建议结合老片，定期复查；2、双侧精囊腺异常信号，考虑治疗后改变或精囊腺炎，建议结合老片，定期复查。

辨证要点：经辨证施治，患者二诊时骨痛缓解，腹胀缓解，睡眠改善，收到良好疗效。效不更方，续用上方。

中医诊断：尿血；肾阴亏虚，下焦湿热

西医诊断：前列腺癌放疗、内分泌治疗后

治则治法：补肾养阴，清热利湿

方药：守上方不变。

30剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：此患者因出现尿血最终确诊为前列腺癌，确诊后行多次放疗及内分泌治疗，出现乏力、全身骨痛、大小便频等，生活受到严重影响，从而寻求中医药治疗。

就患者初次就诊情况而言，总体呈肾阴亏虚、下焦湿热之象。患者年纪渐衰，肾气亏虚，阴液自亏；加之多次放疗，耗伤阴液，而成肾阴耗伤之证。肾阴不足，虚热内扰，络脉受损，则见尿中带血；肾主固摄，管控二便，肾气不足，失于固摄则见大小便频，加之放射线对直肠有较大伤害，加重大便频多之症；年老体弱，加之久病耗伤，脾肾受累，先后天之气亏损，则乏力明显；气亏阴虚，影响气血之运行，经络不畅则见全身多处骨痛，气虚停滞则见腹胀不舒。出现以上诸多症状根本是肾阴亏虚，肾气不固所致。因此治疗上以滋阴清热为主，兼顾清利下焦湿热为治疗原则。方选知柏地黄丸为主加减治疗。

知柏地黄丸出自《医方考》，又名六味地黄丸加黄柏知母方，乃六味地黄丸基础上加用黄柏知母而成。方中重用熟地黄为君药，填精益髓，滋补阴精。臣以山萸肉补养肝肾，并能涩精；山药双补脾肾，既补肾固精，又补脾以助后天生化之源。君臣相伍，补肝脾肾，即所谓“三阴并补”。然熟地黄用量独重，而以滋补肾之阴精为主。凡补肾精之法，必当泻其“浊”，方可存其“清”，而使阴精得补。且肾为水火之宅，肾虚则水泛，阴虚而火动。故佐以泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩；茯苓健脾渗湿，配山药补脾而助健运。此三药合用，即所谓“三泻”，泻湿浊而降相火。此外，加用知母、黄柏以增滋阴清热之效。适用于阴虚火旺、骨蒸潮热、遗精盗汗之证。

除上方外，另加桑寄生、续断、杜仲炭以增补肾护骨之效，加用羌活、独活、鸡血藤、延胡索等通经活络之品以活血止痛，加用厚朴以行气消滞；另考虑下焦湿热病变，加用土茯苓、萆薢、半枝莲以清利下焦湿热。现患者情况基本稳定，遵医嘱规律用药中。

关键词：前列腺癌，放疗，知柏地黄丸

老师评语：本病案结合患者病情、临床症状、舌脉，辨为肾阴亏虚，下焦湿热，治以补肾养阴，清热利湿为治疗原则，选用知柏地黄汤加减。知柏地黄丸出自《医方考》，由钱乙《小儿药证直诀》中的六位地黄丸加知母、黄柏所得。药止八味，而大开大合，三阴并治，补泻相辅，是用于治疗肾阴亏虚而虚火灼络的良方，结合辨证论治，可取得较为满意的临床疗效。

指导老师：郑玉玲