济生肾气丸治疗肾癌术后综合征

医案名称：济生肾气丸治疗肾癌术后综合征

医案归类：一般医案

患者姓名：贾某        性别：男

患者出生日期：1944年12月02日          婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年08月8日

主诉：确诊左肾透明细胞癌近1年，发现肺转移5月余

现病史：患者2021-4因咳嗽前往河南省人民医院检查，发现肺部阴影，2021-5-6行气管镜检查，未明确阴影性质。2021-9因小便不通前往河南省人民医院泌尿科检查，诊断为左肾透明细胞癌，伴肉瘤变IV级，后行“左肾切除术”。2022-2-13因咳嗽再次前往省医复查，经气管镜诊断为肾癌术后肺转移，2022-3-1开始“舒尼替尼”靶向治疗至今。现服药：优甲乐，舒尼替尼。现症见：服靶向药后腹泻，水样便，日2-7次；乏力，腰疼，下肢沉重感；不咳嗽，无痰，口腔溃疡，平素怕冷，思虑多，焦虑急躁，晚上口干口苦，纳可，眠差多梦，不易入睡，夜尿频。体重下降不明显。

既往史：高血压，高血脂，吸烟史30余年，戒烟10余年。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质胖，嫩，淡白，苔：腻，白，厚，脉：浮，弦。

辅助检查：术后病理：【左肾】结合组织形态和免疫组化，符合透明细胞包肾细胞癌伴肉瘤样变，部分区伴坏死，WHO/ISUP IV级，肿物大小约6*5.5*4.5cm;未见明确神经、脉管侵犯；未累及肾被膜，肾盂、肾窦未见癌组织累及，肾周同脂肪组织未见癌组织累及，输尿管断端及血管断端均未见癌累及，连带肾上腺组织未见癌累及。免疫组化结果显示:A.7:CK(AE1/AE3)(部分+)，CK8/18(+)，EMA(+), CK7(-)，CD10(部分+)，CA-IX(+)，P504S (-)，HMB45(-)，TFE-3(-)，CD117(-)，Ki67 (约30%+)，Pax-8(+)。2022-7-1，CT示:1.右肺下叶占位性病变，与04-15片大致相仿，建议支气管镜检查，病变处支气管痰栓形成；2、双肺微小结节，较前相仿；3、双肺陈旧性病灶;左肺上叶肺大泡；4、双侧胸膜局限性稍增厚;主动脉壁钙化；5、左侧胸壁脂肪瘤；6、左肾及肾上腺术后改变；7、右肾囊肿;右肾周渗出性改变；8、考虑胆汁淤积、胆囊炎；9、右侧肾上腺结节样增粗，较前相仿 建议动态观察；10、腹膜后小淋巴结。2022-8-6磁共振示：诊断意见：1、颈椎退变;C5-6椎体稍向后移位;C5/6、C6/7椎间隙稍窄；2、C3/4-C6/7椎间盘突出，C6/7水平椎管相对狭窄；3、腰椎退变；L2椎体稍后移位；4、L4椎体下缘许莫氏结节形成并周围骨髓水肿可能；L1-3椎体边缘局部许莫氏结节形成；5、L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出；6、腰骶部皮下筋膜炎;腰椎部分棘间韧带炎可能。FT4，游离四碘甲状腺素：7.48 ，TSH，促甲状腺激素：16.5800。

辨证要点：患者因咳嗽、小便不利进一步检查发现肾癌，遂进行手术切除，术后复查出现肺转移，此外，出现了乏力、腰痛、下肢沉重等不适，严重影响生活质量，故前来寻求中医治疗。初诊时患者有明显的怕冷，此乃肾阳不足之征，元阳不足，一身之阳气衰竭，阳不足则津液不化，水湿内停则下肢沉重不适，综上，辩证属于肾阳不足，水湿内泛，以温补肾阳、利水祛湿为主，选方济生肾气丸加减。

中医诊断：肾积肾阳亏虚，水湿内泛。

西医诊断：左肾透明细胞癌术后。

治则治法：温补肾阳，利水祛湿。

处方：济生肾气丸加减

制附子15g        肉桂12g          川牛膝9g       山药30g

熟地15g          山茱萸30g        茯苓30g        牡丹皮3g

泽泻15g          桑寄生30g        羌活30g        独活30g

桂枝30g          秦艽30g           防风6g        芡实15g

炒山楂15g        车前子15g

7剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年08月15日

主诉：确诊左肾透明细胞癌近1年，发现肺转移5月余。

现病史：服上方7付，效可。大便较前好转，腰疼减轻，下肢沉重感减轻，精神较前好转。现症见：仍乏力，腰疼，下肢沉重感；平素怕冷，思虑多，焦虑急躁，纳眠可，大便日1次，成形，夜尿频，2-3次。

既往史：高血压，高血脂，吸烟史30余年，戒烟10余年。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质胖，嫩，淡白，苔：腻，白，厚，脉：浮，弦。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者服药后症状好转，腰痛、下肢沉重感减轻，整体状态好转，效不更方，此时患者仍有乏力等症，故加党参60g增强本方补气之功，患者舌质较腻，体内湿邪仍在，加薏苡仁30g，助泽泻、茯苓利水祛湿之功。

中医诊断：肾积肾阳亏虚，水湿内泛。

西医诊断：左肾透明细胞癌术后。

治则治法：温补肾阳，利水祛湿。

处方：济生肾气丸加减

制附子15g        肉桂12g          川牛膝9g       山药30g

熟地15g          山茱萸30g        茯苓30g        牡丹皮3g

泽泻15g          桑寄生30g        羌活30g        独活30g

桂枝30g          秦艽30g          防风6g         芡实15g

炒山楂15g        车前子15g        党参60g       薏苡仁30g      

7剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

按语：肾癌在中医学中属于“尿血”“虚劳”“癥瘕”“肾积”等疾病范畴，《素问》中记载：“少阴……涩则病积, 溲血。”《诸病源候论》中云:“癥瘕者, 皆由寒温不调, 饮食不化, 与脏器相搏结所生也……其病不动者为癥, 若病虽有结瘕而推移者, 名为瘕。”《医学入门》记载：“溺血纯血全不痛, 暴热实热利之宜, 虚损房劳兼日久, 滋阴补肾更无疑”。传统医学认为肾癌是由肾气不足, 湿毒内生, 结于腰府；或感受外邪, 湿热毒蕴结水道, 导致气滞血瘀, 日久形成有形之块, 与脾胃、肺、肝、心等多个脏腑相关；以正虚为本, 湿、热毒、瘀等邪实为标, 病位在肾, 与多脏器相关，肾虚是发生的关键。此例患者确诊肾癌后即行手术切除，肾脏形质已损，复经历手术等攻邪之法，肾气更虚，伤及根本，故出现腰痛、乏力等症状；肾阳不足，水液蒸腾气化受阻，津停成湿，湿性下趋，故患者出现下肢沉重感，根据患者就诊症状，此时肾阳亏虚为本，水液内聚为标，虽当以利湿祛水为主，但患者正值术后，元阳不足，仅祛湿则肾阳无以从复，故当标本同调，以济生肾气丸为基本处方。

济生肾气丸，又名加味肾气丸、加味八味丸，出自于《严氏济生方·水肿门》：“加味肾气丸治肾虚腰重脚肿，小便不利。附片(炮，二两)、白茯苓(去皮)、泽泻、山茱萸(取肉)、山药(炒)、车前子(酒蒸)、牡丹皮(去木)各一两，官桂(不见火)、川牛膝(去芦，酒浸)、熟地黄各半两，上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服七十丸，空心。米饮下”。济生肾气丸是将张仲景八味肾气丸中干地黄改为熟地黄，桂枝改为肉桂，加入车前子、牛膝等药，在温肾助阳的基础上加强利水消肿之功。清代王昂《医方集解》论述：“此足太阴、少阴药也。土为万物之母，脾虚则土不能制水而洋溢，水为万物之源，肾虚则水不安其位而妄行，以致泛溢皮肤肢体之间，因而攻之，虚虚之祸，不待言矣。桂附八味丸滋真阴而能行水，补命火因以强脾，加车前利小便，则不走气；加牛膝益肝肾，籍以下行，故使水道通而肿胀已，又无损于真元也”。本方温补配通利，即可利水，又无损于真元，水湿为患而脾肾两虚者，为常用之要方，契合本例患者肾阳不足，水湿内盛的病机，二诊患者诸症好转，故又加党参健脾益气，增加本方补养之力，加薏苡仁增强本方除湿之功。水湿之邪，难以速去，嘱患者长期服用本方，缓慢图之。

关键词：肾透明细胞癌，乏力，肾阳不足，济生肾气丸

老师评语：该病案书写完整，病因病机分析合理。肺癌以正虚为本，邪实为标，多是由肾气不足, 湿毒内生, 结于腰府；或感受外邪, 湿热毒蕴结水道, 导致气滞血瘀, 日久形成有形之块, 与脾胃、肺、肝、心等多个脏腑相关。此患者本身年纪较大，一身之元阳已属于亏虚的状态，加上手术切除了左侧肾脏，更加损伤了元阳之根，因此辨为肾阳亏虚，水湿内泛之证，故以济生肾气丸为底方，辨证论治，四诊合参而治。

指导老师：郑玉玲