薯蓣丸合五苓散治疗甲状腺恶性肿瘤伴双颈部淋巴结转移

医案名称：薯蓣丸合五苓散治疗甲状腺恶性肿瘤伴双颈部淋巴结转移

医案归类：典型医案

患者姓名：翟某         性别：女

患者出生日期：1983年1月婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期： 2021年12月7日

主诉：甲状腺恶性肿瘤伴双颈部淋巴结转移术后

现病史：2021年9月，患者在河南省中医院进行体检，发现甲状腺结节，后于河南省人民医院，检查确诊为甲状腺恶性肿瘤伴双颈部淋巴结转移，行“全甲状腺切除术+双侧喉返神经探查+双侧中央区淋巴结清扫术+双侧颈淋巴结清扫术”，术后常规病理回示：甲状腺右侧叶及峡部：乳头状癌，经典型＋滤泡亚型，肿物大小3*2*1.8cm,癌组织累及周围纤维、脂肪组织；未见脉管癌栓及神经侵犯；周边甲状腺组织呈桥本甲状腺炎。左颈部II区淋巴结：（220)、右颈部II区淋巴结：（224)、左中央区淋巴结（610)、右中央区淋巴结：（919)均见癌组织转移；右颈部V区淋巴结：（03)、左颈部V区淋巴结：（06)未见癌组织。甲状腺左侧叶：乳头状癌，经典型，肿物大小约1cm,侵犯被膜；余甲状腺组织呈桥本甲状腺炎连带淋巴结（13)见癌组织。左颈部III、IV区交界处淋巴结：淋巴结（11)见癌组织。左颈部IV区淋巴结：淋巴结（629)见癌组织。左颈III区淋巴结：淋巴结（45)见癌组织。右颈III、IV交界处淋巴结：淋巴结（33)见癌组织。右颈IV区淋巴结：淋巴结（216)见癌组织。右颈III区淋巴结：淋巴结（19)见癌组织。手术后的淋巴结清扫导致患者脖颈的严重水肿，吃饭、睡觉都受到了极大的影响，生活质量严重下降。

现症见：患者术后脖颈水肿，乏力，怕冷；平卧时气短，易汗出，腿麻，偶尔心慌、贫血；吞咽困难，眠差，难以入睡；口苦、口干，大便干，小便可。舌质淡白，苔薄黄，脉浮数。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：舌质淡白，苔薄黄，脉浮数。

辅助检查：术后常规病理回示：甲状腺右侧叶及峡部：乳头状癌，经典型＋滤泡亚型，肿物大小3*2*1.8cm,癌组织累及周围纤维、脂肪组织；未见脉管癌栓及神经侵犯；周边甲状腺组织呈桥本甲状腺炎。辨证要点：阳虚——乏力，怕冷；气虚——气短，易汗出；血虚——腿麻，偶尔心慌、贫血；水肿；

西医诊断：甲状腺恶性肿瘤伴双颈部淋巴结转移

中医诊断：石瘿

辨治：气血亏损，阳虚水泛

治法：温补气血，温阳利水

方药：薯蓣丸合五苓散

桔梗12g        杏仁12g        党参30g       白术30g    

桂枝15g        防风12g        柴胡9g         白芍30g

麦冬30g        大枣6g         泽泻15g        猪苓30g

葶苈子30g      浮小麦30g      牡蛎30g        炒麦芽15g

白蔹12g        茯苓30g        干姜9g         神曲15g

川芎12g        山药30g        当归30g        熟地30g

7付,嘱加水1200ML，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2021年12月14日

主诉：甲状腺恶性肿瘤伴双颈部淋巴结转移术后

现病史：服上方效佳。术后颈部肿胀减轻一半，身觉轻快，眠改善，怕冷好转，口苦改善，大便干及腿麻症状基本消失。现症见：近两日自觉颈部紧张及不定时刺痛；仍有自汗出，活动后加重；稍有乏力，口干，稍有口苦；平卧时气短，颈部发紧时吞咽困难，眠一般，难以入睡，睡眠时间5-7小时；二便可，偶尔心慌、贫血。舌质淡白，苔薄黄，脉浮数。

辨证要点：阳虚——乏力，怕冷；气虚——气短，易汗出；血虚——腿麻，偶尔心慌、贫血；水肿；

西医诊断：甲状腺恶性肿瘤伴双颈部淋巴结转移

中医诊断：石瘿

辨治：气血亏损，阳虚水泛

治法：温补气血，温阳利水

方药：守上方加夏枯草30g   三棱15g   莪术15g。30付。煎服法同上。

第3次就诊

就诊日期：2022年1月18日

主诉：甲状腺恶性肿瘤伴双颈部淋巴结转移术后

现病史：服上方30付，效佳，术后颈部肿胀稍减轻三分之二。体力增，乏力情况已不明显，每日可散步6000步。眠浅症状好转，睡眠时间未有增加。现症见：近两日觉腿困，肩膀活动受限；颈部紧张及不定时刺痛，发紧时吞咽困难；仍有自汗出，活动后加重；口干，稍有口苦；稍重体力运动后觉轻度气短。舌质淡红，苔薄黄，脉浮数。

体格检查：舌质淡红，苔薄黄，脉浮数。

辨证要点：颈部紧张及不定时刺痛

西医诊断：甲状腺恶性肿瘤伴双颈部淋巴结转移

中医诊断：石瘿

辨治：气血亏损，阳虚水泛

治法：温补气血，温阳利水

调整处方为：软坚消积汤合五苓散加减。

柴胡15g         夏枯草30g       路路通6g    丹参12g

红花10g         桃仁12g         泽兰15g     王不留行6g 

白芥子12g       海藻30g         牡蛎30g      蜈蚣6g 

僵蚕12g        鳖甲30g         桂枝15g       茯苓30g

猪苓30g        泽泻15g         白术15g       黄芩6g

30付。煎服法同上。

按语：

甲状腺癌是临床常见的一类颈部恶性肿瘤, 治疗首选手术治疗, 由于手术治疗需行颈部淋巴结清扫。而颈部淋巴系统丰富, 但交通支少、变异小, 颈部清扫切断部分束支后, 通过其他分支代偿能力弱, 成为发生淋巴水肿的解剖基础。故在术后有相当比例病人会出现切口区水肿、强直、麻木、疼痛不适症状, 影响到病人的生活质量。与拔牙相同，拔牙后会觉得脸颊部有肿胀的感觉，经过几天才能消失。脖子上的皮肤比较松弛，组织不致密，一旦有水肿，可能就会显现的比较明显。大部分轻度的脖子的肿胀在几周或者几个月之后都可以消失。可如果早期未去除病因消除水肿, 高渗液长期刺激, 周围组织成纤维细胞增殖, 胶原蛋白沉积, 纤维化加重, 淋巴回流受阻加重, 水肿进一步加重且难以恢复, 后期更出现皮肤营养不良, 感染等促进瘢痕增生因素, 形成恶性循环。若从中医角度认识水肿的发病原因，其实早在《内经》时代，对水肿病已有了较明确的认识。《素问·水热穴论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论篇》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。” 说明其水肿的基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。在发病机理上，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响，如肺脾之病水肿，久必及肾，导致肾虚而使水肿加重；肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则使水肿更甚；肾虚水泛，上逆犯肺，则肺气不降，失其宣降通调之功能，而加重水肿。

今患者水肿在脖颈，口干口苦为津液气化不利，不能上承与口面；大便干的原因一是患者本身气血津液虚少，二则便是肺与大肠相表里，饮入于胃，上归与脾，脾气不能很好的将津液上输于肺，肺气虚弱又不能很好的布散于周身与大肠所致。阳气虚则恶寒乏力，不能很好的固摄肌表则见动则汗出。气血不足，无以濡养心神则见心慌心悸。此外，血汗同源，大量的汗出也会导致贫血症状的进一步加剧。心主血脉，肝主藏血，心脏主血脉，气血不足，则神魂不安，无以归位，故见眠差、入睡困难。

故首选薯蓣丸与五苓散合方补气养血，温阳利水。两方同出自医圣张仲景的《伤寒杂病论》。薯蓣丸由薯蓣，当归，桂枝，神曲，干地黄，大豆黄卷，甘草，人参，川芎，白芍，白术，麦冬，杏仁，柴胡，桔梗，茯苓，阿胶，干姜，白蔹，防风，大枣二十一位药组成，是书中难得一见的大方。虽然药味众多，但却可以看到很多方的影子，比如补气的四君子汤，人参，白术，茯苓，甘草。补血的四物汤，熟地，当归，白芍，川芎。温补脾胃的理中汤，人参，干姜，甘草。滋阴的麦冬等等，是个气血阴阳俱补的好方子，同时兼有驱散表邪的作用。正如书中原文所示——风气百疾，诸不足，薯蓣丸主之。五苓散证之病因原见于汗后或误治后诸症，其病机为表阳已虚，胃津已伤，水停心下，三焦水道受阻，而使湿或饮停于肌肉、心下、小肠、膀胱；而膀胱气化功能失调，小便不利，加重了三焦水道的阻滞。五苓散通过利小便而通调三焦、运化水液，调气布津从而明显的改善患者阳虚气化不利而导致的水肿。因此无论是颈部淋巴水肿、还是临床上常见的四肢水肿、脑水肿、腹水、胸水、都可以灵活加减使用。方中用白术、泽泻、茯苓可利皮水、肌水和心下水，猪苓直接作用于膀胱，利膀胱水；桂枝加强三焦和膀胱的气化功能，同时改善腠理功能，外散表邪，使肌部水肿通过三焦水道，从肌回流至心下、小肠、膀胱，通过尿液排出而消除水肿。

在之后的复诊中，郑玉玲教授分别针对患者颈部紧张及不定时刺痛少量加味夏枯草、三棱、莪术增软坚散结之力，但仍将扶正放在重中之重的位置。直至患者又服用一个月中药后，其乏力气血亏虚症状已经不明显时，才将处方调整为软坚消积汤与五苓散合方，使扶正祛邪并重，达到预防肿瘤复发的目的。

关键词：薯蓣丸，五苓散，甲状腺恶性肿瘤，双颈部淋巴结转移

老师评语：病案结合患者病情、临床症状、舌脉，辨为气血亏损，阳虚水泛，治以温补气血，温阳利水为治疗原则，选用五苓散合加减。理法方药基于中医理论、方剂配伍，中药的寒热温凉分析比较清晰。

指导老师：郑玉玲