沙参麦门冬汤合甘草泻心汤治疗口腔癌放疗后黏膜损伤

医案名称：沙参麦门冬汤合甘草泻心汤治疗口腔癌放疗后黏膜损伤

医案归类：一般医案

患者姓名：赵某某     性别：男

患者出生日期：1986年 12 月01日      婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期： 2022 年07 月 18 日

主诉：左舌鳞癌术后6月余，化疗3次，放疗30次。

现病史：2021-10患者嚼槟榔后自觉左侧舌缘后部疼痛，之后症状逐渐加重，予口服消炎药及喷剂(具体药名剂量及不详)治疗，效果欠佳；触摸左侧舌缘后部约一黄豆大小肿物，质硬，有按压痛，遂至许昌市中心医院行胸部、颈部CT检查及病理活检，诊断为:“1、左舌鳞状细胞癌2、口腔黏膜下纤维化”。医生建议行手术治疗，患者因个人原因未行手术。后自觉左侧舌缘后部疼痛加重，伴有说话及进食吞咽疼痛，自觉触摸肿物较之前增大且数目增至2个，一约蚕豆大小，一约黄豆大小，质硬，有按压痛。于2022-01-06 至河南省人民医院行“左侧舌癌扩大切除术+左侧颈部淋巴结根治性清扫术+左侧股前外皮瓣转移修复术+左侧舌部重建术+小血管吻合术+左侧ALT皮瓣切取移植修复术+复杂牙拔除术+牙龈翻瓣术+舌重建术+任意皮瓣成形术”。术后病理（2022113）示:冰(B-178769)转常规及剩余组织:【左侧舌缘肿物】高分化鳞状细胞癌，癌组织侵犯至粘膜肌层，大小2*1.5*1.3cm；未见脉管癌栓及神经侵犯；另见游离骨组织，上带牙齿三枚，两侧骨组织断端未见癌。免疫组化(靶细胞)结果显示:[22-001199.A.25]：*EBERpb(-)，CK5/6(+)，P16(-)，P40(+)，P53(40%+，野生型)，PD-L1(22C3)(CPS=20)，Ki67(20%+)，CD34(脉管+)。术后分期为TIN1M0，于2022-02-25开始给予放疗30次(PGTVtb 66Gy/2.2Gy/3f PTV1 60Gy/2Gy/30f)，于2022-05-13给予“多西他赛+顺铂”方案治疗1周期。现症见：口腔溃疡，咽喉溃疡，乏力，口干，咽喉痛，头痛，稍怕冷，舌头难以伸出，颈部两侧发紧、发酸、无力，口淡无味，食欲不佳，眠可，大便时不成形，小便调。近期体重无明显变化。

既往史：无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：舌红少津，苔薄少，脉沉细。

辅助检查：暂无。

辨证要点：头颈部放疗后易出现口腔、咽部黏膜受损疼痛、继发溃疡、口干咽燥等症状，是由于放疗属热毒燥邪，损伤肺胃，津液亏损，耗气伤阴所致。患者舌癌术后放化疗后来诊，主要症状为口咽溃疡、咽痛口干等，上焦一派热象，但同时伴见乏力、纳差、大便时不成形等虚寒之象，加之舌红少津，苔薄少，脉沉细，辩证为气阴两虚，上热下寒证，选用沙参麦门冬汤合甘草泻心汤治疗。

中医诊断：舌岩气阴两虚，上热下寒证

西医诊断：1.左舌鳞状细胞癌术后放化疗后 pTIN1M0；

 2.口腔黏膜下纤维化

治则治法：益气养阴，和胃清热

处方：沙参麦门冬汤合甘草泻心汤加减

甘草6g黄芩3g黄连3g干姜9g

清半夏12g大枣6g党参60g白扁豆12g

瓜蒌根30g桑叶30g北沙参30g麦冬30g

玉竹30g黄芪60g桂枝15g熟地30g

黄精30g石菖蒲30g远志15g皂角刺30g

三棱15g莪术15g浙贝30g夏枯草30g

冬凌草30g石见穿15g威灵仙15g

14剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第2次就诊

就诊日期：2022 年08月 09日

主诉：左舌鳞癌术后7月余。

现病史：服上方效可，咽痛、溃疡好转，溃疡疼痛消失，头痛减轻，颈部两侧发紧、发酸、无力感减轻。现症见：乏力，易疲惫，晨起口干，吐白色黏痰；咽喉痛，但较前减轻；稍怕冷，食欲欠佳，眠可，二便调。

既往史：无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：舌红少津，苔薄少，脉沉细。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者服上方见效明显，效不更方，嘱患者继服此方，巩固疗效，续观。

中医诊断：舌岩气阴两虚，上热下寒证

西医诊断：1.左舌鳞状细胞癌术后放化疗后 pTIN1M0；

 2.口腔黏膜下纤维化

治则治法：益气养阴，和胃清热

处方：沙参麦门冬汤合甘草泻心汤加减

甘草6g         黄芩3g          黄连3g           干姜9g

清半夏12g      大枣6g          党参60g           白扁豆12g

瓜蒌根30g      桑叶30g         北沙参30g         麦冬30g

玉竹30g        黄芪60g         桂枝15g           熟地30g

黄精30g        石菖蒲30g       远志15g           皂角刺30g

三棱15g        莪术15g         浙贝30g           夏枯草30g

冬凌草30g      石见穿15g       威灵仙15g

30剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

按语：中医认为放疗属火热外邪之毒，热毒攻伐人体则火热极盛，气阴耗伤，毒瘀胶结，津液涸竭，因此可通过清热凉血、益气养阴生津来治疗放疗不良反应。沙参麦冬汤出自吴鞠通的《温病条辨》, 该方清养肺胃、生津润燥，适用于放疗不良反应的治疗。方中北沙参与麦冬，味甘微苦, 润肺、养阴、生津为君药, 主滋阴清肺；瓜蒌根与玉竹为臣药, 主清热生津、润肺消肿；桑叶与白扁豆为佐药, 主疏风散热、化湿和中。放化疗易累及脾胃功能，致使脾胃失于健运，中焦气机失调，虚热上扰于舌致使口舌生疮，此时不可运用苦寒清热之方以免进一步损伤脾胃之气，故合用甘草泻心汤。此方出自于《伤寒杂病论》，具有益气和胃、甘补温中、寒热并用之功效，为寒温并调的良方。方中用黄芩、黄连苦降上焦火热，用干姜、半夏温开中焦痰湿，再重用甘草伏火。配上党参、大枣补脾胃，脾胃主肌肉，补土伏火，脾胃土厚，则火自敛。两方合用，共奏益气养阴，和胃清热之效。

关键词：舌鳞癌，放疗后黏膜损伤，沙参麦门冬汤，甘草泻心汤

老师评语：本病案书写完整。术后放疗联合化疗以预防肿瘤复发的必要手段，但是一定要权衡利弊，不可过于极端而过度质量。此患者为年轻男性患者，病前体质尚好，因此在行手术治疗后行放疗30次联合化疗3次。此虽为治疗疾病的必要的手段，但对人体的损伤也是巨大的，尤其放疗的30次对此患者的气阴造成严重的损伤，因此在肿瘤患者治疗过程中，一定要中西合璧，顾护人体正气，正视治疗手段得副作用。

指导老师：郑玉玲