苏子降气汤加减治疗肺癌化疗后咳嗽

医案名称：苏子降气汤加减治疗肺癌化疗后咳嗽

医案归类：一般医案

患者姓名：刘某某       性别：男

患者出生日期：1961年10月20日          婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年08月09日

主诉：确诊肺癌1月余

现病史：1月余前患者因咳嗽反复不愈，于焦作市中医院完善相关检查后确诊肺癌，穿刺病理示（2022.7.26）：低分化神经分泌癌。于2022.7.26于河南省肿瘤医院行化疗1次（用药为卡瑞利珠单抗+药物不详）。现症见：咳嗽，痰多，胸闷气短，腹部偶见隐痛，乏力，纳可，眠一般，眠浅易醒；大便2-3日1次，小便可，寒热可，口干无口苦。

既往史：糖尿病II型17年，冠心病1年。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质淡红，苔腻，有裂纹，脉沉细。

辅助检查：

CT（2022.7.26）示：1.右肺门区分叶肿块，所属肺纹理聚拢伴片絮影分布。2.右肺炎性改变。3.两侧胸腔积液，右侧显著。4.右路CVC管头端位于上腔静脉走行区T5水平。

穿刺病理示（2022.7.26）：低分化神经分泌癌。血常规示（2022.7.31）:血红蛋白115↓，红细胞3.63↓，淋巴细胞0.86↓。

辨证要点：患者因咳嗽1月不愈检查发现肺癌，随即进行免疫治疗，但在治疗后仍存在咳嗽、咳痰、胸闷气短、乏力等症状，西医治疗效果不佳，故前来寻求中医治疗。患者年逾六旬，肺气不足，肾气已虚，肺虚则气机宣降不利，壅滞于上，阻塞清阳，则为喘嗽，津液不化，停滞于中，则生痰湿，湿阻气机，则胸闷不舒，此为痰湿气滞阻滞于上；患者年岁已高，肾气渐衰，一身之元气不足，故见乏力，此为肾气虚衰于下，观其病机，实乃上实下虚之症，治疗当以化痰降逆，止咳平喘、补益肺肾为主，方选苏子降气汤加减。

中医诊断：肺积上实下虚证

西医诊断：肺癌化疗后

治则治法：化痰降逆，止咳平喘

处方：苏子降气汤加减

厚朴30g       姜半夏15g        前胡30g      紫苏子30g

甘草9g        当归30g          炒神曲15g    炒麦芽15g

莱菔子15g     太子参30g        党参30g      姜竹茹30g

生姜6g        肉桂12g           陈皮15g     

15剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年09月06日

主诉：确诊肺癌2月余

现病史：服上方效可，咳嗽消失，睡眠较前改善。现症见：乏力，稍有胸闷气短，自觉右下腹麻木疼痛，纳一般，恶油腻，眠一般，大便2-3日1次，小便可；寒热可，口中和，余无明显不适。

既往史：糖尿病II型17年，冠心病1年。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质淡红，苔腻，有裂纹，脉沉细。

辅助检查：广州社区医院（2022-09-01），血常规示：白细胞17.53↑，中性粒细胞百分比79.2↑，淋巴细胞百分比10.2↓。

辨证要点：患者服药后症状明显好转，咳嗽消失，胸闷气短改善，效不更方，患者苔腻有裂纹，存在阴液耗伤之象，姜半夏性温燥烈，减为12g，肉桂为大辛大热之品，故去之，又加肉苁蓉30g、百合12g滋润已伤之阴液；患者仍有气虚之象，故加少量黄芪益气扶正补虚。

中医诊断：肺积上实下虚证

西医诊断：肺癌化疗后

治则治法：化痰降逆，止咳平喘

处方：苏子降气汤加减

厚朴30g     姜半夏12g      前胡30g      紫苏子30g

甘草9g      当归30g        炒神曲15g    炒麦芽15g

莱菔子15g   太子参30g      党参30g      姜竹茹30g

生姜6g       陈皮15g        肉苁蓉30g      黄芪15g

百合12g

30剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

按语：祖国传统医学认为肺癌属于“肺积”“息贲”“劳嗽”等疾病范畴，如《素问·玉机真藏论篇》中描述的“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱形破”,以及《难经·论五脏积病》记载：“肺之积名曰息贲。在右胁下，如覆杯，气逆背痛久则喘咳。”《重订严氏济生方·癥瘕积聚门》曰“息贲之状，在右胁下，大如覆杯，喘息奔溢，是为肺积”,认为本病是机体受邪毒侵袭，热毒内蕴，正虚邪实，痰湿内聚，气滞血瘀，瘰疬积于内而成，总结而言，病因无外乎内因和外因两方面，是由外来邪毒、内伤七情、饮食不节、脏腑功能失调等多种因素长期共同作用的结果，正气虚损是形成肿瘤的内在依据，邪毒外侵是形成肿瘤的外在条件。西医手术、放疗、化疗、免疫、靶向等治疗是当今肺癌治疗的重要手段，但也存在术后不良反应、复发转移等问题，不利于患者康复。中医从整体观念出发，辨虚实，辨病性，辨阶段，辨脏腑，通过调整机体脏腑气血阴阳的平衡，减少复发或转移，改善病人的生活质量，延缓疾病进展；在减轻放、化疗毒副反应，改善临床症状等方面存在优势。但若单纯依靠中医药治疗肺癌又远不及西医的手术、放化疗等手段清理肿瘤快速彻底，西医的手术、放化疗相当于中医的祛邪毒法，因此，主张在肺癌治疗的不同阶段，采用中西结合疗法，取得更好的效果。本例肺癌患者在免疫治疗后仍存在胸闷、气短、咳嗽咳痰等不适症状，西医束手无策。中医药在治疗此类病症中，颇具优势。患者年岁渐长，诸脏虚损，肺肾为重，肺气不足则宣降失司，气机不利，痰湿停滞，则发为喘咳；肾气虚衰，一身元阳不足，则气短乏力，整体而言，痰湿壅阻于上，肾元虚竭于下，上实而下虚，治疗当以化痰降逆，止咳平喘、补益肺肾为主，方选苏子降气汤加减。

苏子降气汤，出自《太平惠民和剂局方》，原文记载“治男女虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅 痰多，咽喉不利，咳嗽，虚烦引饮，头目昏眩，腰痛脚弱，肢体倦怠，腹肚疗刺，冷热气泻，大便风秘，涩滞不通，肢体浮肿，有妨饮食”。方中紫苏子降气平喘祛痰止咳，为君药。半夏燥湿化痰降逆，厚朴下气除满，前胡下气祛痰止咳，理气与祛痰共行，增强君药化痰之功，为臣药。君臣相配，以治上实。肉桂温补肾阳，以治下虚；当归补血又治咳逆上气，增强肉桂之功；略加生姜以散寒温中，甘草、大枣和中调药，共为佐使。诸药共奏止咳降气平喘、宣肺化痰之功。二诊患者诸症好转，效不更方，因有阴伤之象，去方中温燥伤津之药，更加肉苁蓉、百合等滋润养阴之品。患者服药后症状得到改善，生活质量明显提高，相信坚持服药，一定可以使患者从中受益。

关键词：肺癌，咳嗽，咳痰，苏子降气汤，上实下虚

老师评语：该病案书写完整，病因病机分析合理。肺癌以正虚为本，邪实为标，多是由肾气不足，湿毒内生，或感受外邪，湿热毒蕴结水道，导致气滞血瘀，日久形成有形之块，与脾胃、肺、肝、心等多个脏腑相关。本案患者年岁已高，诸脏虚损，尤以肺肾亏虚为重。肺气亏虚则宣发肃降、津液输布失常，而导致痰湿停聚，出现喘咳的现象；肾气亏虚，则一身元阳不足，气化水湿的能力下降。最终肺肾合病出现痰湿壅阻于上，肾元虚竭于下，上实下虚的病机。故以苏子降气汤，辨证论治，四诊合参而治。

指导老师：郑玉玲