治疗结肠黏液腺癌腹腔转移医案一则

医案名称：治疗结肠黏液腺癌腹腔转移医案一则

医案归类：一般医案

患者姓名：励某某性别：女

患者出生日期：1955年 10 月04日      婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期： 2022 年07 月 17 日

主诉：确诊结肠黏液腺癌3月余。

现病史：3月余前患者因“间断性腹胀、腹痛”就诊于平顶山市第一人民医院，2022.04.29行腹部 CT 示：大网膜增厚、肠系膜脂肪间隙模糊，呈污垢样改变伴多发结节，转移待排，请结合临床相关。2022.04.30行胃肠镜病理活检示:1.(胃窦)黏膜慢性炎2.(乙状结肠)增生性息肉。后就诊于河南省肿瘤医院，于2022.05.16在全麻下行腹腔镜探查术+大网膜活检术，术后病理示：(大网膜肿物、腹壁肿物)黏液腺癌，部分呈戎印细胞样。无明显治疗禁忌症，于 2022.05.27、2022.06.14 给予“贝伐珠单抗注射液+注射用紫杉醇(白蛋白结合型)”治疗2周期，同时于2022.05.27，2022.05.31、2022.06.10给予“顺铂注射液(诺欣)”腹腔灌注3次。现症见：恶心呕吐，腹水，下腹部疼痛，后腰部隐痛；纳一般；眠差，不易入睡，眠浅易醒；口干口苦，乏力，二便可，平素怕冷，汗出较多，关节疼痛。

既往史：无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：舌暗，苔薄少，脉沉细。

辅助检查：暂无。

辨证要点：凡消化系统在中医统归于“脾”之范畴，患者为结肠黏液腺癌腹腔转移，病变在中焦，脾主运化水谷精微以生气血，脾虚则纳差、气血不足见乏力之症。患者平素怕冷为肾阳虚表现，肾主骨，肾虚骨髓失养，不荣则痛。盖水为至阴，故其本在肾；水惟畏土，故其制在脾，脾肾两虚则水饮内停。故选用济生肾气丸合薯蓣丸加减以温肾纳气，健脾补虚。患者处于化疗疗程中，中医认为化疗药物作为一种邪毒易损伤中焦，致脾胃虚弱，升降不利，不能有效腐熟水谷，食积郁而化热，湿热之邪由胃上至胆腑，阻碍胆气生发，胆胃失和，则恶心呕吐。胆气郁滞，痰热扰心，心神不安故见眠差，选用温胆汤以清胆和胃、降逆止呕、安神助眠，减轻化疗不良反应。

西医诊断：结肠黏液腺癌

中医诊断：积证脾肾两虚，胆郁痰扰证

治则治法：温肾健脾，清胆和胃

处方1：济生肾气丸合薯蓣丸加减

干姜9g      柴胡9g     白蔹15g        茯苓30g

桂枝30g     防风9g     神曲15g        川芎12g

桔梗9g      杏仁12g    党参60g        白术15g

山药30g     甘草10g    当归30g        熟地30g

白芍15g      麦冬30g    大枣10g       肉桂9g

泽泻15g      牡丹皮6g   川牛膝12g     制附子12g

山茱萸30g    车前子15g  皂角刺30g     土茯苓30g

萆薢15g      炒麦芽15g

15剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

处方2：温胆汤加减

枳实12g       姜半夏12g       姜竹茹30g        炙甘草6g

生姜3g        炒神曲15g       炒麦芽15g        党参30g

丁香6g        茯苓30g         陈皮12g

7剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第2次就诊

就诊日期：2022 年08月 14日

主诉：确诊结肠黏液腺癌4月余。

现病史：服上方效可，饮食，恶心呕吐改善，下腹部疼痛、后腰部隐痛减轻，口干口苦减轻。昨日第4次化疗（白紫+贝伐珠单抗）结束。现：乏力，纳一般伴恶心呕吐（化疗后反应），仍眠差，不易入睡，眠浅易醒，夜晚虚汗较多；稍有口干口苦，二便可，平素怕冷。

既往史：无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：舌暗，苔薄少，脉沉细。

辅助检查：2022.8.6血常规示：红细胞3↓，血红蛋白93↓，血小板414↑，谷氨酰胺转移酶64↑。

辨证要点：服上方见效明显，效不更方，患者夜晚虚汗较多，加浮小麦、牡蛎固表止汗，配伍延胡索以行气止痛，生姜加量以加强止呕之效，续观。

西医诊断：结肠黏液腺癌

中医诊断：积证脾肾两虚，胆郁痰扰证

治则治法：温肾健脾，清胆和胃

处方1：济生肾气丸合薯蓣丸加减

浮小麦30g     柴胡9g      白蔹15g       茯苓30g

牡蛎30g       延胡索30g   干姜9g        炒麦芽15g

桂枝30g       防风9g      神曲15g       川芎12g

桔梗9g        杏仁12g     党参60g       白术15g

山药30g       甘草10g     当归30g       熟地30g

白芍15g       麦冬30g     大枣10g       肉桂9g

泽泻15g       牡丹皮6g    川牛膝12g     制附子12g

山茱萸30g     车前子15g   皂角刺30g     土茯苓30g

萆薢15g

15剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

处方2：温胆汤加减

枳实12g       姜半夏12g       姜竹茹30g      炙甘草6g

生姜6g        炒神曲15g       炒麦芽15g      党参30g

丁香6g        茯苓30g         陈皮12g

7剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

按语：患者为结肠黏液腺癌腹腔转移，辨证属脾肾两虚，方选济生肾气丸合薯蓣丸加减。“寸口脉濡，阳气弱，自汗出，是虚损病。宜服薯蓣丸……补之”。薯蓣丸为《金匮要略》辨治“虚劳，诸不足，风气百疾”代表方药。此方含炙甘草汤、小建中汤、肾气丸等方，防风、桂枝、柴胡升阳达表，解表祛邪，祛除上焦和表位邪风；人参、茯苓、白术、甘草、干姜取四君子汤合理中汤，意补脾健中、平调阴阳，配伍山药、大豆黄卷、大枣，甘温建中，益气温阳；山药、地黄、茯苓、桂枝为肾气丸化裁，滋养肝肾精血，益精敛阴，启发下焦，助阳化气；阿胶、麦冬滋阴养血，填精益髓；白蔹苦寒疏利，散结滞清郁热；桔梗宣畅升提，杏仁苦降气机，全方药物共奏补脾益肺、平调阴阳之功效。患者腹腔转移，出现腹水，合用济生肾气丸温肾化气，利水消肿，此方出自《张氏医通》，方中以附片温阳, 熟地黄归肝肾经, 能滋阴养血、填精益髓, 二药相须为用, 同气相求, 能峻补阴阳；肉桂辛甘大热能下行走里, 长于补火助阳, 增强温补肾阳, 化气行水之效；配伍山萸肉滋肾益肝, 炒山药滋肾补脾, 又加入泽泻、茯苓、牡丹皮利水渗湿, 补中寓泻, 以防滋腻助邪；更加入车前子利尿通淋, 川牛膝引药下行。化疗之药毒伤及患者脾胃，致升降不利，胆胃失和，胆气郁滞，痰热扰心，选用温胆汤以清胆和胃、降逆止呕、安神助眠。温胆汤出自《三因极一病证方论》，是治疗胆郁痰扰所致呕吐、不眠、惊悸等的常用方。方中半夏作为君药，行燥湿化痰、降逆止呕之效;竹茹止呕除烦、清热化痰，陈皮理气化痰，生姜和胃止呕，三者共用，增强君药之功效；茯苓健脾渗湿、宁心安神；枳实降气化痰、行气破滞；大枣、甘草益气补中，调和诸药；全方共奏清胆和胃、降逆止呕之效。现代药理学研究证实，生姜具有良好的抑制呕吐中枢的作用，其有效成分还能通过激活胃肠道迷走传入神经末梢，起到调控呕吐的作用。二诊时患者服药见效明显，效不更方，因夜晚虚汗较多，加浮小麦、牡蛎固表止汗，配伍延胡索以行气止痛，生姜加量以加强止呕之效，续观。

关键词：黏液腺癌，济生肾气丸，薯蓣丸，温胆汤

老师评语：黏液腺癌是腺癌的一种组织学形态，常见于胃肠道，临床症状以消化道表现为主，治疗方式主要包括手术切除及放化疗治疗。本案患者原发灶为结肠黏液腺癌，经历了手术、化疗、靶向等西医治疗手段，虽是治疗疾病的必要手段，但是对人体损伤也是巨大的，导致患者正气不得御邪，而出现了邪气流窜，腹腔转移的现象。因此在对本案患者的治疗中，一定要透过现象看本质，从患者的正气亏虚入手，通过四诊合参，辨证为脾肾阳虚证，选用济生肾气丸合薯蓣丸加减治疗，扶助患者的正气，达到“正气存内，邪不可干”的目的。

指导老师：郑玉玲