郑玉玲教授简介附桂定喘汤合止嗽散治疗肾虚喘咳
发布日期：2022-10-15 阅读量：1177
医案名称：附桂定喘汤合止嗽散治疗肾虚喘咳
医案归类：一般医案
患者姓名：朱某某 性别：男
患者出生日期：1962年9月13日婚姻状态：已婚
第1次就诊
就诊日期：2022年6月6日
主诉：确诊肾占位5月余
现病史：2022年1月12日，于颐和医院就诊，行增强CT后，发现肾占位，后行病理检查，未发现实质性病变组织。6月1日于颐和医院复查，MRI示：胆囊大小形态显示正常，囊壁无增厚，囊内可见密集分布小结节状低信号影;扫及双肺下叶可见散在小结节影，增强扫描可见轻度强化。扫及约胸11椎体内可见压脂长T2信号影，增强扫描可见轻度强化;约腰1、2椎体内及腰3左侧横突可见结节状及斑片状强化。双肾大小正常，左肾后柱肾实质内可见不规则团块状混杂等长T1混杂T2信号影，大小约51mmx52mm,内可见囊变区，DWI高B值实性部分可见弥散受限，增强扫描动脉期实性部分呈中度强化，静脉期未见进一步强化，粪变区未见强化;肿块向前、下压迫肾盂、向后凸出肾轮廓;双肾另见多个小囊状长T1长T2信号影，较大者位于右肾，大小约41mmX49mm,大部分凸出于肾轮廓。右肾肾盂无变形。诊断提示:1、胆囊多发结石;2、副脾结节;3、左肾占位，考虑肾癌可能性大;4、双肾多发囊肿;5、双肺多发结节、胸腰椎多发异常强化，结合病史考虑转移瘤。CT示：双肺及胸膜、叶间胸膜可见散在多个大小不等结节影，边缘欠光滑，较大者最大直径约14mm,右侧水平裂叶间胸膜部分病变可见融合。纵隔内可见多个肿大淋巴结影。主动脉及冠脉壁可见钙化影，胸骨走行区可见弧形致密影。胸11椎体右份及胸11右侧椎弓根骨质破坏。扫及胆囊内可见多发结节样高密度影。诊断意见1、双肺及胸膜多发结节伴纵隔内淋巴结肿大，考虑转移;2、考虑胸11椎体及椎小关节转移性病变;3、主动脉及冠脉硬化;4、胸部术后改变;5、胆囊多发结石。较2022.3.31老片对比右侧水平裂叶间胸膜结节略有缩小。2月12日起行化疗，用药为安罗替尼，目前第5次化疗中。现症见：咳嗽，质黏色白，二便可，纳眠可，平素怕冷，易汗出，余无明显不适。
既往史：慢性支气管炎，心脏搭桥术后6年，糖尿病
过敏史：无
体格检查：舌质淡，苔白，脉沉。
辅助检查：同上
辨证要点：咳嗽的治疗需分清邪正虚实，此病例中咳嗽为肾脏病变转移至肺部所致，根据其病因及疾病发展过程，可判定属内伤咳嗽。患者为老年患者，病程日久，肺、骨多发转移，属邪实正虚，痰质黏色白为脾肾阳虚、痰湿内盛，平素怕冷为肾阳亏虚，不能温煦肌表所致，易出汗为气虚，气不摄纳津液所致，中医辨证属脾肾阳虚，痰湿内盛。
中医诊断：1.肾积2.肺积3.骨瘤 脾肾阳虚，痰湿内盛
西医诊断：1.肾癌2.肾癌伴肺转移3.肾癌伴骨转移
治则治法：温肾健脾，纳气平喘
处方：附桂定喘汤合止嗽散2号方
沉香2g 葫芦巴30g 肉桂10g 桂枝15g
补骨脂30g 木香6 茴香6g 川楝子12g
肉豆蔻9 蜜麻黄12g 党参30g 葶苈子30g
当归30g 五味子9g 炒神曲15g 炒麦芽15g
炒山楂12g 紫菀30g 桔梗12g 甘草9g
白前30g 紫苏叶30g 百部30g 半夏12g
僵蚕15 蝉蜕12g
15剂，水煎服，每剂药头两煎共取药汁400ml,混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。
第2次就诊
就诊日期：2020年7月31日
主诉：确诊肺占位6月余
现病史：效可，咳嗽明显减轻，少量白粘痰，现症见：稍咳嗽，质黏色白，二便可，纳眠可，平素怕冷，易汗出，余无明显不适。
既往史：慢性支气管炎，心脏搭桥术后6年，糖尿病
过敏史：无
体格检查：舌质淡，苔白，脉沉。
辅助检查：同上
辨证要点：患者服上方后疗效可，咳嗽明显减轻，痰量减少，阳气稍复，痰湿得化，当效不更方。
中医诊断：1.肾积2.肺积3.骨瘤 脾肾阳虚，痰湿内盛
西医诊断：1.肾癌2.肾癌伴肺转移3.肾癌伴骨转移
治则治法：温肾健脾，纳气平喘
处方：附桂定喘汤合止嗽散2号方
沉香2g 葫芦巴30g 肉桂10g 桂枝15g
补骨脂30g 木香6 茴香6g 川楝子12g
肉豆蔻9 蜜麻黄12g 党参30g 葶苈子30g
当归30g 五味子9g 炒神曲15g 炒麦芽15g
炒山楂12g 紫菀30g 桔梗12g 甘草9g
白前30g 紫苏叶30g 百部30g 半夏12g
僵蚕15 蝉蜕12g
15剂，水煎服，每剂药头两煎共取药汁400ml,混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。
第3次就诊
就诊日期：2020年8月25日
主诉：确诊肺占位7月余
现病史：效可，咳嗽继续减轻，少量白粘痰，现症见：稍咳嗽，质黏色白，二便可，纳眠可，平素怕冷，易汗出，余无明显不适。
既往史：慢性支气管炎，心脏搭桥术后6年，糖尿病
过敏史：无
体格检查：舌质淡，苔白，脉沉。
辅助检查：同上
辨证要点：患者服上方后症状持续减轻，咳嗽、咳痰改善，阳气已复，痰湿得化，当效不更方，巩固疗效。
中医诊断：1.肾积2.肺积3.骨瘤 脾肾阳虚，痰湿内盛
西医诊断：1.肾癌2.肾癌伴肺转移3.肾癌伴骨转移
治则治法：温肾健脾，纳气平喘
处方：附桂定喘汤合止嗽散2号方
沉香2g 葫芦巴30g 肉桂10g 桂枝15g
补骨脂30g 木香6g 茴香6g 川楝子12g
肉豆蔻9g 蜜麻黄12g 党参30g 葶苈子30g
当归30g 五味子9g 炒神曲15g 炒麦芽15g
炒山楂12g 紫菀30g 桔梗12g 甘草9g
白前30g 紫苏叶30g 百部30g 半夏12g
僵蚕15g 蝉蜕12g 芦根30g
30剂，水煎服，每剂药头两煎共取药汁400ml,混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。
第4次就诊
就诊日期：2020年10月10日
主诉：确诊肺占位8月余
现病史：服上方30付，效平。现症见：咳嗽，有黄痰，咳甚时带血丝，活动后易喘；纳可，眠一般，易醒（3点左右），醒后可再入睡；平素怕冷，易汗出；身力可；二便可。
既往史：慢性支气管炎，心脏搭桥术后6年，糖尿病
过敏史：无
体格检查：舌质淡红，苔白，脉浮。
辅助检查：同上
辨证要点：患者久病，多用辛热温补，出现虚不受补之假热之象：咳嗽带血丝，痰黄；睡眠不佳易醒为体虚不养心神所致，适当加用收敛止血、养阴宁神之品。
中医诊断：1.肾积2.肺积3.骨瘤 脾肾阳虚，痰湿内盛
西医诊断：1.肾癌2.肾癌伴肺转移3.肾癌伴骨转移
治则治法：温肾健脾，纳气平喘
处方：附桂定喘汤合止嗽散2号方
沉香2g 葫芦巴30g 肉桂10g 桂枝15g
补骨脂30g 木香6g 茴香6g 川楝子12g
肉豆蔻9g 蜜麻黄12g 党参30g 葶苈子30g
当归30g 五味子9g 炒神曲15g 炒麦芽15g
炒山楂12g 紫菀30g 桔梗12g 甘草9g
白前30g 紫苏叶30g 百部30g 半夏12g
僵蚕15g 蝉蜕12g 芦根30g 仙鹤草30g
鱼腥草30g 百合30g
30剂，水煎服，每剂药头两煎共取药汁400ml,混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。
按语：原发病位在肾脏，后出现肺、骨多发转移，现以肺部症状为主。立足肾脏，兼以化痰止咳。肾为气之根理论在临床上对于肺系疾病的诊治具有重要的意义，如《临证指南医案》所说：喘息“在肺为实，在肾为虚”。《证治准绳》亦云：“肺虚则少气而喘，若久病仍迁延不愈，由肺及肾，则肺肾俱虚。或劳欲伤肾，精气内夺，根本不固，皆使气失摄纳，出多入少，逆气上奔而发喘。”所以，临床上对于肺癌见喘咳者，初期多从肺论治，日久不愈者，多从肾论治，采取补肾纳气平喘之法，常有良效。附桂定喘汤为郑玉玲教授从黑锡丹组方演变、加减重组而成。《太平惠民和剂局方》记载黑锡丹可温壮下元，镇纳浮阳。治真阳不足，肾不纳气，浊阴上泛，上盛下虚，痰壅胸中，上气喘促，四肢厥逆，冷汗不止，舌淡苔白，脉沉微。本患者所用止嗽散2号方亦为郑玉玲教授自拟方，与《医学心语》之止嗽散不同，在化痰止咳药物中加用活血通经、消瘀散结之品，促进机体气机调畅。
患者二诊、三诊时咳嗽、喘息症状均较前减轻、痰量也较前减少，但方中辛热之品较多，用久恐引发患者津液受损，故二诊、三诊方剂中均加用芦根生津，除烦止渴；四诊时患者症状出现变化，黄痰，痰中带血丝，睡眠差，考虑其根本病机并未发生变化，脾肾阳虚为本，黄痰，痰中带血丝等热象为假象，适当加用仙鹤草收敛止血补虚、鱼腥草清化热痰，睡眠差加用百合一则养阴润肺，二则清心安神。
关键词：附桂定喘汤，止嗽散，黑锡丹，肾不纳气
老师评语：咳嗽是以发出咳声或伴咯吐痰液为主要表现的一种病证。《素问·咳论》指出：“五脏六腑令人咳，非独肺也”。明代将咳嗽又分为外感咳嗽和内伤咳嗽。外感咳嗽多为六淫外邪，在肺卫功能减弱或失调的情况下所引起。内伤咳嗽则多为脏腑功能失调所致，多涉及肺、脾、肝、肾等脏腑。本案患者原发病灶为肾，肾气处于亏损的状态。肾脏为一身气之本，为生气之根，且《难经·四难》中指出：“呼出心与肺，吸入肾与肝”。当肾气亏虚后进一步出现肾不纳气的现象，而使患者出现咳嗽，气喘的症状。因此当患者出现症状时一定要四诊合参，辨证论治，不要局限于某一症状，而要探究其病机的根本，去对症治疗，才能达到药到病除，减轻患者痛苦的目的。
指导老师：郑玉玲