理冲汤合金匮肾气丸、五苓散治疗膀胱恶性肿瘤

医案名称：理冲汤合金匮肾气丸、五苓散治疗膀胱恶性肿瘤

医案归类：一般医案

患者姓名：刘某                         性别：男

患者出生日期：1965年3月16日        婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2021年5月10日

主诉：膀胱恶性肿瘤术后六年，右侧特发性肾积水，粘液腺癌浸润或转移，盆腔恶性肿瘤，化疗三次（多西他赛＋卡铂＋PD-1）

现病史：患者6年前因“无痛肉眼血尿2周余”于河南中医药大学某附属医院住院治疗，入院后完善相关检查检验，排除手术禁忌，于2015-6-11全麻下行“经尿道膀胱肿瘤电切术”，术后积极给予抗炎等对症支持治疗，病理结果回示：（膀胱）粘液腺癌伴印戒细胞癌成分，不完全除外转移性，请结合临床。免疫组化：CK7(+),CK20 (+) , Villin (+) , CDX-2 (+) , CK-H (-) , P63 (-) , CD44 (-) , S-100 (-) , PSA (-) , PAX-2 (-) , Ki-67（＋约90%)。积极请肿瘤科会诊，建议化疗。患者及其家属自行要求先出院休养后再进一步治疗，告知其相关风险后仍坚持出院，患者出院后在平顶山某肿瘤医院定期化疗3年。 2021-2-28患者因“右侧大腿根部疼痛1月”在河南科技大学某附属医院查泌尿系彩超示：1.右肾积水并同侧输尿管扩张；2.腹腔内多发低回声包块；查CT:双侧髂肌旁团片状组织密度肿块，膀胱右前壁局部稍增厚；前列腺钙化；腹股沟区渗出；所及右肾积水；右侧髂骨小斑片状高密度影。 2021-3-1就诊于郑州大学某附属医院，入院后完善相关检查检验，CT：1.盆腔右侧占位，恶性考虑，与膀胱右壁分界不清，结合病史考虑复发？请结合临床及病理。2.双侧盆腔及右侧髂腰肌占位。3.右侧输尿管下段受侵，右肾及输尿管上中段扩张积水。4.右肾体积减小、灌注减低，功能受损。5.左肾囊肿。6.动脉期肝内异常灌注。7.胆囊切除术后改变。8.双侧髂血管旁多发肿大淋巴结，转移考虑。9.前列腺钙化灶。10.右侧髂骨高密度结节。11.肺气肿。排除手术禁忌，于2021-03-04全麻下行经尿道输尿管镜下右侧输尿管支架置入术。术后患者恢复可。 转至肿瘤科进一步治疗。于2021-03-12行“多西他赛＋卡铂＋PD-1"方案化疗。化疗伴见恶心，身痒。现症见：大腿根部及后腰右侧走路，蹲起阵发疼痛。现服用曲马多，一天1-2粒，无水肿。身痒；气力可，眠一般，睡后易醒，夜尿频，夜起三次。纳可，大便偏干。与无明显不适。

过敏史：未发现。

体格检查：舌质紫暗，苔淡白，脉涩。

辨证要点：患者病久体衰，加之手术、化疗大伤气血，脏腑失调，脾胃受损，气血化源不足，经络脏腑濡养不及，不荣则痛。另一方面，气血不足，血行不畅而成瘀，瘀血内阻，经络不通，不通则痛。此时当补虚止痛与化瘀止痛共施，方选用理冲汤合金匮肾气丸。

中医诊断：尿血；阳气虚衰，痰瘀互结，水湿停滞

西医诊断：膀胱粘液腺癌术后化疗后

治则治法：温阳益气，祛瘀散结，温化水湿

方药：理冲汤合金匮肾气丸、五苓散加减

制附子12g      肉桂10g        桂枝12g        党参30g 

黄芪30g        山药30g        莪术15g        三棱15g，

熟地30g        山茱萸30g      猪苓30g        白术30g，

牡丹皮6g       茯苓30g        泽泻12g        知母15g 

瓜蒌根30g      鸡内金30g      延胡索60g      羌活30g 

生白芍30g 

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2021年6月8日

主诉：膀胱恶性肿瘤术后六年，右侧特发性肾积水，粘液腺癌浸润或转移，盆腔恶性肿瘤，化疗三次（多西他赛＋卡铂＋PD-1）

现病史：服上方效可，大腿根部及右侧后腰部位行走时、蹲起时疼痛明显减轻，此次就诊疼痛已基本消失，已基本无乏力症状，现症见：自2021年5月28日化疗后（紫杉醇+瑞利珠单抗），至今全身不定处瘙痒，纳眠尚可，二便基本正常。余无明显不适。

过敏史：未发现。

体格检查：舌质紫暗，苔淡白，脉涩。

辅助检查：暂无

辨证要点：患者服上方，效显，大腿根部及右侧后腰部位行走时、蹲起时疼痛明显减轻，说明以“温阳益气，祛瘀散结，温化水湿”为主要治法的治疗思路是正确的。效不更方。

中医诊断：尿血；阳气虚衰，痰瘀互结，水湿停滞

西医诊断：膀胱粘液腺癌术后化疗后

治则治法：温阳益气，祛瘀散结，温化水湿

方药：理冲汤合金匮肾气丸、五苓散加减

制附子12g       肉桂10g      桂枝12g      党参30g 

黄芪30g         山药30g      莪术15g      三棱15g 

熟地30g         山茱萸30g    猪苓30g      白术30g 

牡丹皮6g        茯苓30g      泽泻12g      知母15g 

瓜蒌根30g       鸡内金30g    延胡索60g    羌活30g 

生白芍30g 

30剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2022年9月27日

主诉：膀胱恶性肿瘤术后六年，右侧特发性肾积水，粘液腺癌浸润或转移，盆腔恶性肿瘤，化疗三次（多西他赛＋卡铂＋PD-1）

现病史：服上方效可，疼痛基本消失，乏力症状改善。现症见：手脚麻，全身痒（化疗副作用），小便正常，常有排大便感（肠炎），偶尔口干（糖尿病），纳眠可，怕冷。余无明显不适。

过敏史：未发现。

体格检查：舌质紫暗，苔淡白，脉涩。

辅助检查：2022-8-24复查提示：1.“膀胱癌术后”，盆腔右侧占位，双侧髂血管区占位。腹膜后淋巴结稍大，双侧髂血管旁多发肿大淋巴结，较2022-06-11片变化不大。下腔静脉滤器植入术后改变。右侧泌尿系置管后，右侧输尿管下段受侵，右肾及输尿管上中段扩张，较前相仿。右肾萎缩，肾周少许渗出，左肾囊肿。前列腺钙化灶。胆囊切除术后。右侧髂骨内高密度影、腰4椎体内低密度影。2.慢支、肺气肿，双肺多发肺大疱；双肺炎症，较前变化不大。两肺小结节，较前相仿，右肺上叶及左肺下叶钙化灶，主动脉及冠脉钙化；3.右侧股总、股浅静脉血栓形成。

辨证要点：患者疼痛症状基本消失，现感全身瘙痒严重，考虑为风热内扰，加用疏风清热之消风散。

中医诊断：尿血；阳气虚衰，痰瘀互结，水湿停滞

西医诊断：膀胱粘液腺癌术后化疗后

治则治法：温阳益气，祛瘀散结，疏风清热

方药：理冲汤合消风散加减

莪术30g         三棱30g         党参30g         黄芪30g

白术15g         山药30g         薏苡仁30g       萆薢15g

土茯苓15g       皂角刺50g       柴胡9g          黄芩6g

僵蚕12g         知母30g         瓜蒌根30g       鸡内金30g

荆芥9g          牛蒡子15g       蝉蜕12g         石膏30g

知母15g         苦参12g         生地黄15g       苍术15g

木通6g          炙甘草6g        当归30g         浮海石30g

徐长卿15g       浮萍15g         防风9g

30剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：患者6年前因无痛肉眼血尿于河南中医药大学一附院确诊为膀胱粘液腺癌，于全麻下行“经尿道膀胱肿瘤电切术”，术后于当地医院化疗3年。2021年1月患者因右侧大腿根部疼痛，最终确诊为膀胱肿瘤多发转移，行输尿管支架置入术后又开始进行化疗。虽然进行了积极的对症处理及全身化疗，但患者多处疼痛症状未缓解，加上化疗后出现乏力等症，故而寻求中医治疗。

从患者初诊症状来看，主要症状为右侧大腿疼痛。分析疼痛成因，无外乎“不荣则通”、“不通则痛”。患者病久体衰，加之手术、化疗大伤气血，脏腑失调，脾胃受损，气血化源不足，经络脏腑濡养不及，不荣则痛。另一方面，气血不足，血行不畅而成瘀，瘀血内阻，经络不通，不通则痛；加之脾肾虚损，水液代谢失调，结聚成痰，痰瘀互结，结聚日深，亦阻滞经络，不通则痛。此时当补虚止痛与化瘀止痛共施，方选用补益气血、活血化瘀代表方理冲汤。除疼痛外，患者还存在夜尿频多、右肾积水等症状，此为肾阳亏虚之象，肾阳不足，固摄不及，膀胱失约，则夜尿频多；肾阳温化不能，气化无权，则水液停聚。此当温补肾阳，化气利水，方选金匮肾气丸合五苓散。

理冲汤出自清代医家张锡纯《医学衷中参西录》，为妇科名方，原文记载：“治妇女经闭不行或产后恶露不尽，结为癥瘕，以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来……亦治室女闭血枯。并治男子痨瘵，一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。”现代大多医家用于治疗妇科疾病，但亦可用治一切气虚血瘀所致脏腑癥瘕积聚。全方由生黄芪、党参、白术、生山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内金等组成。三棱莪术相须为用，共为君药，用以破血、行气、消癥；黄芪、党参、白术为臣，配伍使用，护脾胃之元气，君臣为伍，则补而不滞、祛瘀而不伤正，得益气健脾化瘀消癥之功；山药、知母、天花粉、鸡内金为佐使药，健脾消积，既消瘀血又不伤正气，补中有宣达，益气行血之功倍增。纵观全方，扶正与祛邪兼顾，能益气行血又不阻碍消除癥瘕，临床上被广泛应用于治疗气虚血瘀之证。

金匮肾气丸出自张仲景《金匮要略》，主治虚劳腰痛、痰饮、消渴、脚气、转胞、小便不利等病证，此皆由肾阳虚弱，气化失常所致。阳气虚弱，失于蒸化，必致水液代谢失常，故见小便不利，或小便反多，宜温补肾气，助气化以利水。方用熟地黄为君，滋补肾阴，益精填髓。山茱萸，补肝肾，涩精气；薯蓣（山药）健脾气，固肾精；二药与地黄相配，补肾填精，谓之“三补”；附子、桂枝，温肾助阳，生发少火，鼓舞肾气，以上诸药共为臣药。佐以茯苓健脾益肾，泽泻、丹皮降相火而制虚阳浮动，且茯苓、泽泻均有渗湿泄浊、通调水道之功。三者配伍，与“三补”相对而言，谓之“三泻”，即补中有泻，泻清中之浊以纯清中之清，而益肾精，且补而不滞。诸药相合，非峻补元阳，乃阴中求阳，微微生火，鼓舞肾气，即“少火生气”之意。全方重用“三补三泻”，以益精泻浊；少佐温热助阳，以“少火生气”，为补肾助阳，化生肾气之代表方。

五苓散出自张仲景《伤寒论》，原治伤寒太阳病之“蓄水证”，后世用于多种水湿内停证候。方中重用泽泻为君，利水渗湿。茯苓、猪苓为臣，配合君药，加强利水渗湿之力。佐以白术补气健脾以运化水湿，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏输津四布之功。膀胱之气化有赖于阳气之蒸腾，故又佐以桂枝温阳化气以助利水，且可辛温发散以祛表邪，一药而表里兼治。诸药相伍，共奏淡渗利湿，健脾助运，温阳化气，解表散邪之功。全方主入下焦而兼运中州，渗利之中寓化气之法，为利水化气之代表方。

金匮肾气丸偏重补益肾阳，使先天之本得固，理冲汤重于健脾益气，使后天之源得充。先天温养激发后天，后天补充培育先天，先天后天相互资生，化生气血之源泉不竭。二者顾护气血根本，理冲汤中大量行气破血消癥之药用之无虞。另用五苓散与金匮肾气丸同奏温阳化气之功，更添利水渗湿之效。

关键词：膀胱恶性肿瘤；理冲汤；放化疗后

老师评语：该病案书写完整，病因病机分析合理。理法方药基于中医理论、方剂配伍，中药的寒热温凉分析比较清晰。术后化疗联合免疫治疗是预防肿瘤复发的必要手段，但是一定要权衡利弊，在治疗过程一定要注意患者正气的损耗。此虽为治疗疾病的必要的手段，但对人体的损伤也是巨大的，并且此患者为老年患者，病前机体气血阴阳已经处于一种失衡的状态。因此在肿瘤患者治疗过程中，一定要中西合璧，顾护人体正气为主。

指导老师：郑玉玲