身痛逐瘀汤合补肾护骨汤治疗乳腺癌骨转移

医案名称：身痛逐瘀汤合补肾护骨汤治疗乳腺癌骨转移

医案归类：典型医案

患者姓名：张某某                          性别：女  

患者出生日期：1967年10月10日            婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年10月9日

主诉：左乳癌术后1年余

现病史：患者2020-7因疼痛自检发现左乳肿块，于当地卫生院行彩超示：左侧乳腺增生，口服“乳癖消”治疗后疼痛好转，后自觉肿物渐渐增大，遂于2020-11-25前往南阳市中心医院，入院完善相关检查，诊断为左乳ca，后于2020-11-26行“左乳肿物切除术+左乳癌改良根治术”，快速冰冻病理示：左乳浸润性癌；病理示：(左残乳)乳头、乳晕，残腔周围，其余腺体未见癌;上、下、内、外、基底及皮肤切缘未见癌;(左腋窝淋巴结)见癌转移(1021)。病理(CG20-23869)示:常规:(左乳)非特殊型浸润性癌II级；另见导管原位癌，大小约2 x2×1cm。术后以“AC-T”方案化疗8次，放疗25次。2022-8患者因腰椎持续性疼痛前往南阳市中心医院复查，2022-8-28CT示：肝脏多发低密度灶，结合病史，考虑转移瘤可能性大。右肾结石。胸腰椎多个椎体密度异常，L1椎体压缩性骨折(病理性?)，骨转移，建议进一步检查。请结合临床。SPECT示：脊柱、肋骨多发骨质破坏骨代谢异常活跃，考虑多发骨转移，其中右侧第4类合并病理性骨折可能。2022年9月放疗20次。现症见：全身乏力，腰椎、骶骨疼痛，下肢酸困无力；心慌，胸闷，口干口苦；腹胀，纳眠可，矢气后缓解；大便日2-3次，量少，成形，小便黄。

既往史：无

过敏史：青霉素过敏

体格检查：舌质淡红，有瘀点瘀斑，苔白，脉浮数无力。

辅助检查：

快速冰冻病理示：左乳浸润性癌；病理示：(左残乳)乳头、乳晕，残腔周围，其余腺体未见癌;上、下、内、外、基底及皮肤切缘未见癌;(左腋窝淋巴结)见癌转移(1021)。病理(CG20-23869)示:常规:(左乳)非特殊型浸润性癌II级；另见导管原位癌，大小约2 x2×1cm。

2022-8-28CT示：肝脏多发低密度灶，结合病史，考虑转移瘤可能性大。右肾结石。胸腰椎多个椎体密度异常，L1椎体压缩性骨折(病理性?)，骨转移。

辨证要点：肝合于体为筋，肾合于体在骨，全身乏力、下肢酸困无力等筋骨痿软无力症状为肝肾亏虚所致，肾虚无法纳气则见心慌，胸闷，肝虚失于疏泄，则见口干口苦、腹胀；患者腰椎、骶骨疼痛症状较重，不通则痛，不荣则痛；患者的疼痛多因筋脉痹阻、痰瘀阻络所致，故综合辨证为肝肾亏虚，痰瘀互结。

中医诊断：1.乳岩2.肝积3.骨瘤   肝肾亏虚，痰瘀互结

西医诊断：1.乳腺癌术后2.乳腺癌伴肝转移3.乳腺癌伴骨转移

治则治法：化瘀通络止痛

处方：身痛逐瘀汤合补肾护骨汤  

菟丝子30g       熟地30g       炒杜仲30g     川断30g

肉苁蓉30        骨碎补30g     炒白芥子9g    独活10g

川牛膝15g       红花9g        羌活30g       地龙12g

甘草6g          桃仁12g       川芎15g       当归30g

醋香附15g       秦艽30g       灵脂15g       制没药6g

延胡索60g      八月札30g       菝葜30g       鸡内金30g

鳖甲30g       党参60g

黄芪60g       太子参60g    

30剂，水煎服，每剂药头两煎共取药汁400ml,混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2020年10月17日

主诉：左乳癌术后1年余

现病史：服药后腰疼较前稍缓解，但活动后仍疼痛加重，患者自诉服药后出现腹泻，时水样便，色黑。现症见：全身乏力，腰椎、骶骨疼痛，下肢酸困无力；心慌，胸闷，口干口苦；腹胀，纳眠可，矢气后缓解。

既往史： 无

过敏史： 青霉素

体格检查：舌淡红，苔白，脉浮、数无力。

辅助检查：无

辨证要点：患者服上方后疗效可，腰痛较前改善，效不更方。

中医诊断：1.乳岩2.肝积3.骨瘤   肝肾亏虚，痰瘀互结

西医诊断：1.乳腺癌术后2.乳腺癌伴肝转移3.乳腺癌伴骨转移

治则治法：化瘀通络止痛

处方：身痛逐瘀汤合补肾护骨汤  

菟丝子30g       熟地30g     炒杜仲30g     川断30g

肉苁蓉30       骨碎补30g    炒白芥子9g    独活10g

川牛膝15g      红花9g       羌活30g       地龙12g

甘草6g         桃仁12g      川芎15g       当归30g

醋香附15g      秦艽30g      灵脂15g       制没药6g

延胡索60g      八月札30g    菝葜30g       鸡内金30g

鳖甲30g        党参60g      黄芪60g       太子参60g。    

30剂，水煎服，每剂药头两煎共取药汁400ml,混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。

按语：本患者伴多发骨转移，不通之处必有瘀阻，痹阻兼疼痛者当予活血通络之法；骨转移多为体内瘀毒裹挟痰毒流注于筋骨所致，治当补肾护骨解毒。身痛逐瘀汤出自《医林改错》，本书记载的五个逐瘀汤均能活血祛瘀止痛，用治血瘀证。均以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍为基础药，但五方所治各不相同。血府逐瘀汤则配伍行气开胸的枳壳、桔梗、柴胡，以及引血下行的牛膝等，故宣通胸胁气滞，引血下行之力较好，主治胸中血瘀证；通窍活血汤则配伍通阳开窍的麝香、老葱、生姜等，故辛香通窍作用较好，主治头面血瘀证；膈下逐瘀汤则配伍疏肝理气止痛药香附、延胡索、乌药、枳壳，故行气止痛作用较好，主治膈下血瘀证；少腹逐瘀汤则配伍温里祛寒之小茴香、官桂、干姜等，故温经止痛作用较好，主治少腹血瘀证；而身痛逐瘀汤则配伍通络宣痹止痛之秦艽、羌活、地龙等，故宣痹止痛作用较好，主治瘀血闭阻经络证，故针对该患者当选用本方。郑玉玲教授常运用补肾护骨方治疗恶性肿瘤骨转移，郑教授认为虚、毒、痰、湿、瘀是本病主要发病因素，肾精亏虚、癌毒凝骨为其核心病机。晚期肿瘤患者正气大衰，肾精亏虚，骨髓失养，癌毒、痰湿、瘀血相互搏结，乘虚而入，聚于骨骼，发为骨转移。临证运用自拟补肾护骨方补肾填精、护骨解毒，并根据病证特点加以化裁，疗效确切。