丁香透膈汤加减治疗胃癌术后呃逆

医案名称：丁香透膈汤加减治疗胃癌术后呃逆  

医案归类：经典医案

患者姓名：张某某                              性别： 男 

患者出生日期：1949年11月26日        婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年03月20日

主诉：确诊胃腺癌半年余，术后3月余

现病史：半年余前（2021-09）患者无明显诱因出现间断上腹部隐痛不适，于当地某医院查胃镜活检示：胃窦活检印戒细胞癌。于2021年10月就诊于省肿瘤医院，入院后完善相关检查，病理会诊咨询意见(会诊)(A202110769)：(胃窦活检)低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。于2021.10.08开始行新辅助化疗6周期，方案为FLOT。新辅助化疗疗程结束后，于2021年12月17日行“完全腹腔镜下远端胃切除术”，术后病理: 胃腺癌(A202110769)化疗后: (远端胃)溃疡型低分化腺癌，侵及浆膜层，Lauren分型:弥漫型。脉管癌栓(+)，未见肯定的神经侵犯。(上、下切缘)干净。(大网膜)未累及。(贲门旁淋巴结)0/4。(小弯侧淋巴结)1/17。(大弯侧淋巴结)0/6。术后行化疗2周期，方案为FLOT。第2次化疗期间患者因出现免疫力降低、肺部感染，停止后续化疗。现症见：食欲差，纳差，食后呃逆；乏力明显，夜间口干，无口苦，眠尚可，二便调。

既往史：糖尿病，具体不详。 

过敏史：暂无。 

体格检查：舌质淡红，少苔，脉沉细。

辅助检查：查胃镜(郑州大桥医院，2021-9-19):食管贲门胃底胃体胃角未见异常。胃窦:粘膜大弯见5*4cm片状不规则溃疡性病变，覆白苔。周围粘膜充血水肿，皱襞中断。于溃疡处活检4块送病理。幽门及十二指肠未见异常。镜下诊断:食管粘膜未见异常，胃窦溃疡性质待查，癌待排。慢性浅表性胃炎。病理诊断 (郑州贝思科医学检验，病理号: 2115593): 胃窦活检:印戒细胞癌。

术后病理: 胃腺癌(A202110769)化疗后: (远端胃)溃疡型低分化腺癌，侵及浆膜层，Lauren分型:弥漫型。部分细胞退变，间质纤维化伴炎细胞浸润，符合化疗后反应， 肿瘤消退分级: TRG2级。脉管癌栓(+)，未见肯定的神经侵犯。(上、下切缘)干净。(大网膜)未累及。(贲门旁淋巴结)0/4。(小弯侧淋巴结)1/17。(大弯侧淋巴结)0/6。

免疫组化A/B/C/E :CK8/18 (-) D/N/K:CK8/18 (+)

辨证要点：患者因胃部不适就诊发现胃腺癌，病理分型为印戒细胞癌，恶性程度较大，故西医实施术前新辅助化疗+手术+术后辅助化疗方式，对病情控制具有一定作用，但患者在化疗期间严重乏力，出现食欲较差，食后呃逆等消化道反应，阻碍治疗且降低生活质量，此时，中医干预，可减轻治疗不良反应，具有很好的辅助作用。该患者就诊时主要症状为消化道不良反应，属胃气上逆，六腑以降为宜，治疗当降逆胃气，此外，胃中癌肿，其成因总不离痰湿积聚，故以除湿化痰、降气止呃为治则，选方丁香透膈汤加减。

中医诊断：胃积痰湿积聚，胃气上逆

西医诊断：胃腺癌术后化疗后

治则治法：除湿化痰，降气止呃

处方：丁香透膈汤加减

丁香6g      藿香12g       木香6g         沉香3g

厚朴15g     砂仁15g       白豆蔻15g      草果9g

茯苓30g     茴香6g        陈皮15g        青皮12g

醋香附12g  炒麦芽15g      姜半夏15g      党参30g

白术12g    肉豆蔻15g      炙甘草6g

15剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年04月24日

主诉：胃腺癌术后4月余

现病史：服上方效显，整体症状均有改善，呃逆改善，食欲好转，乏力改善。现症见：食后偶尔呃逆；大便不爽，日1行，味臭，矢气多，小便调，眠尚可。余无明显不适。

既往史：糖尿病史，具体不详。

过敏史：暂无。 

体格检查：舌质淡红，少苔，脉沉细。

辅助检查：暂无

辨证要点：患者服上方效可，整体症状均有改善，上方加藤梨根15g，增强本方散结之力，余守方不变。

中医诊断：胃积痰湿积聚，胃气上逆

西医诊断：胃腺癌术后化疗后

治则治法：除湿化痰，降气止呃

处方：丁香透膈汤加减

丁香6g       藿香12g       木香6g         沉香3g

厚朴15g      砂仁15g      白豆蔻15g       草果9g

茯苓30g      茴香6g        陈皮15g        青皮12g

醋香附12g    炒麦芽15g     姜半夏15g      党参30g

白术12g      肉豆蔻15g     炙甘草6g      藤梨根15g

30剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

按语：中医学将胃癌归于“胃脘痛”“胃反”“噎膈”“积聚”等范畴，胃癌的发病是多因素交互夹杂所致，正如《黄帝内经》对疾病的病因归为外感六淫邪毒、情志内伤、饮食不节等，中医对于胃癌的病机分析各家侧重不一，包括脏腑气虚、阴虚津亏、阳不化气、癌毒留滞、痰湿气滞、热毒血瘀等，但均可归属于“正虚”和“邪实”两方面，正虚包括五脏六腑之气、血、阴、阳等虚损状态，是肿瘤发病的基础。邪实包含痰湿、水饮、瘀血、邪毒以及药物之毒等，胃阳明燥土之腑，赖阴液滋润以维持其正常的生理功能，喜润恶燥，但过犹不及，积多则成湿聚痰，积于胃腑，以成癌肿。中医学认为，脾为后天之本，胃为水谷之海，与其他肿瘤患者相比，肿瘤原发病灶在胃，胃癌患者的脾胃腐熟水谷、运化吸收功能相对较弱，营养物质吸收较少，阳气不足，不能调控阴精成形，阴精不断异常积聚成瘤，胃癌早期阳气尚足，实证居多，且常伴有食欲减退、胃脘部不适等非典型性表现，不易令人察觉，随着肿瘤进展，正气耗伤不断，脾胃功能受损加重，虚证较多，待发现时已到“阳化气”不及的晚期，常伴有纳呆、腹胀、便溏、乏力等表现。本例患者主要以纳差、呃逆不适症状就诊，以胃气上逆为标，胃中痰湿积聚为病之本，此时患者整体状况尚可，当标本同治，选方丁香透膈汤。

丁香透膈汤出自《医学入门》卷八。原文主治脾胃不和。痰逆恶心呕吐，饮食不进，十膈五噎，痞塞不通。药味虽多而不杂，方中丁香，半夏、沉香、蕾香行气降逆，温中散寒，为君药。厚朴、草果、砂仁、肉豆蔻、白豆蔻、燥湿理气；木香、香附、青皮、陈皮行气散满，合为臣药。白术、党参、大枣健脾和中；为佐药。甘草调和诸药，兼为佐使。诸药配伍，共奏行气、燥湿、降逆、补脾、和胃之功。二诊患者胃部症状明显减轻，脾胃为气血生化之源，纳食好转后患者乏力减轻，整体状况明显好转，又于方中加入藤梨根一药，增强抗癌散结之力，嘱患者化疗期间一直服用本方。