小柴胡汤合乳瘤散加减治疗乳腺癌术后乳房刺痛

医案名称：小柴胡汤合乳瘤散加减治疗乳腺癌术后乳房刺痛

医案归类：经典医案

患者姓名：张某某                      性别：  女

患者出生日期：1990年05月04日        婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年06月12日

主诉：乳腺癌术后2年余

现病史：2年余前（2019-10）患者自检发现右乳肿块，前往郑大一附院行彩超等确诊为右乳癌，2019-10-16于郑大一附院行“双乳肿块微创旋切术”，病理示: 高级别导管原位癌。术后行“TAC”方案化疗3周期。于2019-12-19行 “右乳癌改良根治术+筋膜组织瓣成形术”，术后病理示: (右乳) 质韧区见少许脉管内癌。乳腺(内下及外下)象限、乳头乳晕、皮肤切缘及底切缘未见癌。(右腋窝)淋巴结可见转移癌(3/26)。术后以TAC方案化疗3疗程。放疗1疗程。靶向治疗17疗程。现服药他莫昔芬。为求进一步诊治，遂来我院。现症见：乳房时有刺痛，靶向治疗后双耳耳鸣，寒热可，口中和，二便调，近半年未来月经，余未见明显不适。

既往史：2021年06月行刮宫术。

过敏史： 暂无。

体格检查：舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

辅助检查：

病理示: 1. (右乳肿块1点、右乳肿块12点)漫润性癌，非特殊型，组织学皿级。2. (右乳肿块10点)少许高级别导管原位癌。

免疫组化: P83(一)，CD31(-)，D2-40(-)，CK5/6(-)；P63(+)； CK5/6, P63(-)，EGFR(),E-cad (膜+)，Syn(-)，ER (近100%强+)，PR(30%弱中等+)，Her-2(3+)，AR(近100%强+)，Ki-67 (40%+)，P53 (80%+)。HER 2基因扩增(阳性)。

2022-6-5于郑大一附院复查，超声提示：右乳癌术后：左侧乳腺低回声结节（BI-RADS分类：3类）；右侧附件区囊性包块（考虑囊肿）；宫颈多发纳氏囊肿；盆腔积液；CT示：右肺上叶钙化灶；双肺下叶微小结节。

辨证要点：患者自行发现乳腺肿块，就诊确诊乳腺癌，先后行两次手术，化疗、靶向治疗等也较及时，现无明显不良反应，整体处于正气充足，邪气尚存状态，仅有些许乳房刺痛，此乃手术损伤乳络，壅堵不通，不通则痛，治疗当以疏通乳络，缓解整体痰瘀互结状态为主，先选方乳瘤散加减。

中医诊断：乳岩痰瘀互结、乳络不通型

西医诊断：乳腺癌术后

治则治法：疏通乳络，化痰散结

处方：乳瘤散加减

柴胡9g       浙贝30g       夏枯草30g       漏芦10g

制没药6g     皂角刺30g     浮海石15g      石见穿30g

30剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年07月18日

主诉：乳腺癌术后2年余

现病史：服上方效可。乳房刺痛减轻。现症见：胸闷气短，易汗，晨起口苦，双目干涩，脾气急躁，双耳耳鸣，易口腔溃疡，1个月2次左右；下肢劳累后酸疼，睡醒后手麻，活动后好转；纳可，眠一般，不易入睡，大便不成形，日1-2次，小便调，余未见明显不适

既往史：2021年06月行刮宫术。

过敏史： 暂无。

体格检查：舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

辅助检查：暂无。

辨证要点：服用上方后，乳房刺痛已减轻，此时出现了胸闷气短、双目干涩、脾气急躁、耳鸣等，此乃患者内分泌治疗后，体内激素水平波动明显，出现的类更年期反应，属于少阳枢机不利之证，于上方中合小柴胡汤加减。

中医诊断：乳岩乳络不通、少阳不和

西医诊断：乳腺癌术后

治则治法：疏通乳络，和解少阳

处方：乳瘤散合小柴胡汤加减

柴胡9g       浙贝30g       夏枯草30g       漏芦10g

制没药6g     皂角刺30g     浮海石15g       石见穿30g

生姜6g       半夏12g        党参30g        炙甘草6g大枣6g       黄芩3g         蝉蜕15g        升麻15g

川芎15g      葛根30g

30剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第3次就诊

就诊日期：2022年08月14日

主诉：乳腺癌术后2年余

现病史：服上方效可。胸闷气短明显改善，口苦减轻。现症见：双目干涩，脾气急躁，双耳耳鸣，多发性口腔溃疡，下肢劳累后酸疼；纳可，眠一般，不易入睡，梦多，二便可。

既往史： 2021年06月行刮宫术。

过敏史： 暂无。

体格检查：舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

辅助检查：2022.8.13查雌二醇379.95↑。

辨证要点：服上方效可，症状减轻，但因西医药物造成的更年期综合征症状，中药也难以在短时间纠正，嘱其继续坚持服用本方。

中医诊断：乳岩乳络不通、少阳不和

西医诊断：乳腺癌术后

治则治法：疏通乳络，和解少阳

处方：乳瘤散合小柴胡汤加减

柴胡9g       浙贝30g       夏枯草30g       漏芦10g

制没药6g     皂角刺30g     浮海石15g       石见穿30g

生姜6g       半夏12g        党参30g        炙甘草6g大枣6g       黄芩3g         蝉蜕15g        升麻15g

川芎15g      葛根30g

30剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。 

按语：乳腺癌在中医古籍中多称为“乳岩”。《校注妇人良方》云：“若初起，内结小核……此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩”。《冯氏锦囊秘录》记载“妇人有忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆，气血亏损，筋失营养，郁滞与痰结成隐核，……积之渐大，数年而发，内溃深烂，名曰乳岩”。中医认为，乳岩的病机为本虚标实。因虚致实、因实而虚、虚实夹杂、正气内虚是乳腺癌发病的基础，外邪入内、七情内伤是发病的主要因素。乳腺癌西医治疗方式包含手术、放疗、化疗、靶向、内分泌治疗等，作为激素相关性肿瘤，部分患者在内分泌治疗后会出现较明显的类更年期综合征。肾为先天之本，元气之根，藏精主生殖，天癸藏之于肾，内分泌治疗抑制体内激素水平，干扰肾-天癸-冲任-胞宫轴，使得天癸枯竭，冲任不调，水不涵木，阳亢于上，则可见潮热汗出、烦躁易怒、头晕耳鸣等。肝藏血所以女子以肝为先天，肝主疏泄可调畅情志，肝失疏泄则气机失调而气郁，则可见情志抑郁、心烦失眠等，故乳腺癌内分泌治疗后出现类更年期综合征的病机以肝失疏泄为主，临床表现多为少阳枢机不和之征。本例患者初诊是以乳络不和为主，当以疏通乳络为主，选方乳瘤散，乳瘤散是郑师临证自拟方，以柴胡、浙贝、夏枯草、漏芦、没药等几味药组成，柴胡疏肝理气为君，浙贝、夏枯草软坚散结，漏芦疏通乳络共为臣药，没药化痰散结为佐，方简药专，患者服用月余乳房刺痛减轻。二诊时内分泌治疗诸不适症状浮现，此时少阳不和为主要矛盾，又于方中合小柴胡汤和解枢机，三诊患者不适症状减轻，但手术损伤乳络，乳络不通核心病机依然存在，嘱患者守上方续服，可在服中药期间持续服用本方。