薏苡附子败酱散加减治疗直肠癌

医案名称：薏苡附子败酱散加减治疗直肠癌

医案归类：典型医案

患者姓名：张某                         性别：女

患者出生日期：1964年8月15日       婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年9月12日

主诉：直肠腺癌伴腹盆腔多处转移确诊2个月。

现病史：患者因腹胀，便血，低热于2022年7月10日至郑州某附属医院就诊，入院完善相关检查，PET-CT示：1.直肠下段管壁不规则增厚代谢活跃，考虑恶性，建议结合病理;直肠周围脂肪间隙、右侧锁骨上、纵隔、脊柱右旁、左侧内乳淋巴链、膈上、腹腔、腹膜后多发淋巴结代谢活跃，腹盆腔腹膜多处增厚代谢活跃，考虑转移;腹盆腔积液。2.右侧上颌窦囊肿;甲状腺右叶结节代谢稍减低，建议结合超声检查;双颈Ⅱ区小淋巴结代谢稍活跃，考虑炎性淋巴结。3.右肺上叶高密度结节代谢未见异常，建议随诊;左肺上叶舌段及右肺下叶慢性炎症。5.獭尾肝;肝脏多发囊肿;胆囊切除术后改变。6.C7椎体棘突骨折后改变;双侧骶髂关节炎;右侧胸锁关节周围炎。排除禁忌后于2022年7月18日行胃肠镜：糜烂性胃炎；胃窦隆起糜烂;正常球部；消化内镜：直肠ca；patho：1.(胃窦活检)黏膜慢性炎。2.(直肠活检)腺ca,中分化。免疫组化结果:MLII1*(+),MSH2*(+),MSH6*(+)，PMS2*(+)Her-2(4B5)(1+),Ki-67(80%+),CK7(-),CK20(+),Villin(+)。排除禁忌后第一次行“FOLFOX”方案化疗，第二次于2022年8月20日行“信迪利单抗+贝伐珠单抗+folfox6”方案化疗。现症见：乏力严重，平躺胸闷；腹胀，纳差，恶心，呕吐，口干；眠差，因臀部疼痛严重影响睡眠；虚汗；腹部有下坠感，时时有便意，但量不多，小便可；平素怕冷。

既往史：胆囊切除术。

体格检查：舌质淡暗，苔白腻，脉沉细涩。

辨证要点：羸瘦干枯，言语乏力，畏寒面苍，舌质偏淡，苔薄白微腻

脉沉细无力，此乃典型阳虚寒湿虚象。阳虚寒湿加瘀泛溢肠府，血积于内，湿雍于下，湿瘀互结而不流却未见腹痛，当因用止痛药之故；腹胀为中焦气机枢纽失德，寒湿蓄血阻滞，虚实夹杂；腹部下坠为阳虚不能化湿，湿性重浊趋下；纳差不欲食、恶心呕吐为化疗损伤脾胃，胃失和降，脾失运化。

中医诊断：肠澼；阳气虚衰，痰瘀互结，水湿停滞

西医诊断：直肠腺癌伴腹盆腔多处转移化疗后

治则治法：温阳益气，祛瘀散结，温化水湿

方药：薏苡附子败酱散加减

薏苡仁60g    败酱草30g      制附子15g       枳实60g

赤芍30g      桔梗15g        皂角刺60g       延胡索60g

仙鹤草30g    木香10g        石菖蒲30g       蝉蜕15g

炒神曲15g     炒麦芽15g     姜竹茹30g

7剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年9月19日

主诉：直肠腺癌伴腹盆腔多处转移确诊2个月。

现病史：服上方效可，气力增，疼痛缓解，纳稍改善。现症见：乏力，出虚汗，平躺胸闷；纳差，食欲差，腹胀，小腹部有下坠感；口干，因臀部疼痛影响睡眠；时时有便意，量不多，大便日3次，偏软，小便可；平素怕冷。

既往史：胆囊切除术。

辅助检查：暂无

体格检查：舌质淡暗，苔白腻，脉沉细涩。

辨证要点：患者服上方，效显，气力增加，疼痛缓解，纳稍改善。说明以“温阳益气，祛瘀散结，温化水湿”为主要治法的治疗思路是正确的。效不更方。故效不更方，可在原方基础上根据患者乏力、虚汗较多兼症上稍作加减。

中医诊断：肠痈；阳气虚衰，痰瘀互结，水湿停滞

西医诊断：直肠腺癌伴腹盆腔多处转移化疗后

治则治法：温阳益气，祛瘀散结，温化水湿

方药：薏苡附子败酱散加减

薏苡仁60g    败酱草30g      制附子15g        枳实60g

赤芍30g      桔梗15g        皂角刺60g        延胡索60g

仙鹤草30g    木香10g        石菖蒲30g        蝉蜕15g

炒神曲15g    炒麦芽15g      姜竹茹30g        红藤30g

蛇六谷15g    地榆15g        黄芪60g          牡蛎30g

浮小麦30g    桂枝30g

30剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：患者因腹胀，便血，低热症状就诊，后被确诊为直肠腺癌伴直肠周围脂肪间隙、右侧锁骨上等多处转移，丧失手术机会。为求增强患者体质、减轻化疗毒副作用、减轻症状的目的，故寻求中医治疗。

患者初诊时羸瘦干枯，言语乏力，畏寒面苍，舌质偏淡，苔薄白微腻

脉沉细无力，此乃典型阳虚寒湿之象。阳虚寒湿加瘀泛溢肠府，血积于内，湿雍于下，湿瘀互结而不流却未见腹痛，当因用止痛药之故；阳虚不能化湿，湿性重浊趋下，故腹部下坠感强烈；中焦气机枢纽失德，寒湿蓄血阻滞，气机不行，虚实夹杂，故见腹胀；化疗损伤脾胃，胃失和降，脾失运化，故见纳差不欲食、恶心呕吐；脾气散精不得，故见口干。至于眠差之证，当有气血亏虚不能养神，症状不适，难以入眠等多处因素影响。遂选用薏苡附子败酱，散温阳散寒祛湿三法并举，再以兼症加减。令脓化为水，仍从水道而出，将血病解而气亦开。

   薏苡附子败酱散源于医圣张仲景的《金匮要略》中的名方，由薏苡仁、附子、败酱草等三味药组成，具有健脾温阳、清热祛湿解毒之效，被历代医家奉为治疗“肠痈”代表方。方中薏苡仁健脾祛湿，调和营卫，保证津液运行正常，去除机体经络中因气血津液瘀滞不通从而化生的湿热毒邪；附子为大辛大热之品，温阳益气散结，针对本虚之因所用；败酱草清热解毒，排脓活血，针对泄热和清散已结成的痈肿，三药合用，相辅相成，共奏健脾温阳，清热祛湿解毒之功。兼以

枳实、芍药、延胡索、木香行气止痛，排脓下行；皂角刺、仙鹤草、石菖蒲消痈散结、软坚消积，炒神曲、炒麦芽、姜竹茹开胃健脾，降逆止呕。故七付以后气力增加，疼痛缓解，纳稍改善。因日久病深，病机未变，故效不更方，原方基础上根据患者乏力、虚汗较多更加

黄芪、桂枝加温阳扶正之力，加红藤、蛇六谷、地榆增消瘤散结之力，加牡蛎、浮小麦收敛止汗，标本兼治。整体而言，二诊较上方治法不变，而药力更显。