济生肾气丸治疗肾癌术后综合症

医案名称：济生肾气丸治疗肾癌术后综合症 

医案归类：典型医案

患者姓名：贾某                     性别：男  

患者出生日期：1944年12月2日       婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年8月8日

主诉：确诊左肾透明细胞癌术后肺转移5月余

现病史：2021年4月患者因咳嗽前往河南省某人民医院检查，发现肺部阴影，2021年5月6日行气管镜检查，未明确阴影性质。2021年9月患者因小便不通前往河南省某人民医院泌尿科检查，诊断为左肾透明细胞癌，伴肉瘤变IV级，后行“左肾切除术”术后病理：【左肾】结合组织形态和免疫组化，符合肾透明细胞癌伴肉瘤样变，部分区伴坏死，WHO/ISUP IV级，肿物大小约6*5.5*4.5cm；未见明确神经、脉管侵犯；肾被膜，肾盂、肾窦未见癌组织累及，肾周同脂肪组织未见癌组织累及；输尿管断端及血管断端均未见癌组织累及；连带肾上腺组织未见癌累及。免疫组化结果显示: A.7:CK(AE1/AE3)(部分+)，CK8/18(+)，EMA(+), CK7(-)，CD10(部分+)，CA-IX(+)，P504S (-)，HMB45(-)，TFE-3(-)，CD117(-)，Ki67 (约30%+)，Pax-8(+)。2022年2月13日患者因咳嗽再次前往河南省某人民医院复查，经气管镜诊断为肾癌术后肺转移，2022年3月1日开始服用“舒尼替尼”靶向治疗至今。现症见：服用靶向药后腹泻，水样便，日2-7次；乏力，腰疼，下肢沉重感，不咳嗽，无痰，口腔溃疡，平素怕冷，思虑多，焦虑急躁，晚上口干、口苦，纳可，眠差多梦，不易入睡，夜尿频。正在服用优甲乐和舒尼替尼。

既往史：高血压，高血脂，吸烟史30余年，戒烟10余年。

过敏史：无。

体格检查：舌淡白、胖、嫩，苔白厚腻，脉浮弦。

辅助检查：CT（2022-7-1 河南省某人民医院）：1、右肺下叶占位性病变，与前片大致相仿，建议支气管镜检查，病变处支气管痰栓形成；2、双肺微小结节，较前相仿；3、双肺陈旧性病灶；左肺上叶肺大泡；4、双侧胸膜局限性稍增厚；主动脉壁钙化；5、左侧胸壁脂肪瘤；6、左肾及肾上腺术后改变；7、右肾囊肿；右肾周渗出性改变；8、考虑胆汁淤积、胆囊炎；9、右侧肾上腺结节样增粗，较前相仿，建议动态观察；10、腹膜后小淋巴结。

MRI（2022-8-6 河南省某人民医院）：1、颈椎退变；C5-6椎体稍向后移位；C5/6、C6/7椎间隙稍窄；2、C3/4-C6/7椎间盘突出，C6/7水平椎管相对狭窄；3、腰椎退变；L2椎体稍后移位；4、L4椎体下缘许莫氏结节形成并周围骨髓水肿可能；L1-3椎体边缘局部许莫氏结节形成；5、L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出；6、腰骶部皮下筋膜炎；腰椎部分棘间韧带炎可能。

辨证要点：患者年纪较大，肾气不足，又患上肾癌且进行手术切除，伤及肾气，根据患者的舌苔脉象和症状，辨证患者属肾阳不足，水湿内停。

中医诊断：肾积。肾阳不足，水湿内停。

西医诊断：肾透明细胞癌。

治则治法：温肾化气，利水消肿。

处方：济生肾气丸。

熟地15g         制附子15g       肉桂12g       山药30g

山茱萸30g       川牛膝9g        茯苓30g       泽泻15g

牡丹皮3g        车前子15g       桂枝30g       桑寄生30g，

独活30g         羌活30g         秦艽30g       防风6g，

芡实15g         炒山楂15g       

7剂，嘱加水1200ml，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年8月15日

主诉：确诊左肾透明细胞癌术后肺转移5月余

现病史：服上方7付，效可。大便较前好转，腰疼减轻，下肢沉重感减轻，精神较前好转。现症见：乏力，腰疼，下肢沉重，平素怕冷，思虑多，焦虑急躁，纳眠可，大便日1次，成形，夜尿频，2-3次。

既往史：高血压，高血脂，吸烟史30余年，戒烟10余年。

过敏史：无。

体格检查：舌淡白、胖、嫩，苔白腻，脉浮弦。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者服药后症状有所好转，效不更方，故延用上方，根据患者现有症状，加入党参和薏苡仁补中益气，健脾利湿。

中医诊断：肾积。肾阳不足，水湿内停。

西医诊断：肾透明细胞癌。

治则治法：温肾化气，利水消肿。

处方：济生肾气丸。

熟地15g        制附子15g      肉桂12g      山药30g，

山茱萸30g      川牛膝9g       茯苓30g      泽泻15g，

牡丹皮3g       车前子15g      桂枝30g      桑寄生30g，

独活30g        羌活30g        秦艽30g      防风6g，

芡实15g        炒山楂15g      党参30g      薏苡仁30g。

30剂，嘱加水1200ml，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2022年9月20日

主诉：确诊左肾透明细胞癌术后肺转移6月余

现病史：服上方效可。大便较前好转，腰疼减轻，下肢沉重感减轻，精神较前好转。现症见：乏力，眼睑水肿，大便稍溏，日2-3次，腰疼，下肢沉重，稍咳嗽，怕冷严重，思虑多，焦虑急躁，纳眠可，夜尿频，2-3次。

既往史：高血压，高血脂，吸烟史30余年，戒烟10余年。

过敏史：无。

体格检查：舌淡白、胖、嫩，苔白腻，脉浮弦。

辅助检查：CT（2022-9-14 河南省某人民医院）：考虑右肺下叶占位性病变，较前相仿；双肺微小结节；右肾囊肿，右肾周渗出性病变；腹膜后小淋巴结；L2椎体斑点状高密度影。

辨证要点：患者症状持续好转，但其基本病机不变，延用上方，在针对其现有症状加减药物，更全面地照顾到患者的病情。

中医诊断：肾积。肾阳不足，水湿内停。

西医诊断：肾透明细胞癌。

治则治法：温肾化气，利水消肿。

处方：济生肾气丸。

熟地15g        制附子15g      肉桂12g      山药30g，

山茱萸30g      川牛膝9g       茯苓30g      泽泻15g，

牡丹皮3g       车前子15g      桂枝30g      桑寄生30g，

独活30g        羌活30g        秦艽30       防风6g，

芡实15g        炒山楂15g      党参30g      薏苡仁30g

半夏12g        葶苈子50g      人参15g      黄芪60g

30剂，嘱加水1200ml，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：《黄帝内经》曰：“男子八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发。”该患者今年77岁，肾脏衰，患肾透明细胞癌后又进行手术治疗，则肾精不足。肾主骨生髓，肾精不足，患者出现乏力；腰脊失于濡养，患者出现腰痛；下肢筋骨失于濡养，患者出现下肢沉重；中医认为“靶向药物”为药毒，直中脾胃，患者服用靶向药物治疗，伤及脾胃，脾为先天之本，肾为后天之本，脾胃损伤日久及肾，脾虚、肾衰则水液失于运化，聚而成湿，患者出现泄泻；结合患者的舌、脉象舌淡白、胖、嫩，苔白腻，脉浮弦，患者可以辨证为肾阳不足，水湿内停；肾阳不足，患者出现怕冷；肾阳不足，阳不入阴，阴阳失衡，患者出现眠差；肾阳又为命门之火，肾阳不足则命门火衰，虚火上炎，患者出现口腔溃疡，口干口苦；肾主水，肾阳不足，肾水不能上承，下至膀胱导致患者出现尿频。综上所述，患者的基本病机为肾阳不足，水湿内停。故选用济生肾气丸加减方温阳化气，利水消肿。患者二次就诊时症状有所缓解，其基本病机并未改变，故延用上方，针对其病情又加入党参和薏苡仁补中益气，健脾利湿；第三次患者来就诊时，精神状态较前好转，效不更方，继续延用上方，并加入半夏、葶苈子、人参和黄芪健脾益气，燥湿化痰，泻肺平喘。患者目前正在间断服药，情况明显好转。济生肾气丸，又名加味肾气丸、加味八味丸，出自于《严氏济生方·水肿门》:“加味肾气丸治肾虚腰重脚肿，小便不利。”方中肉桂辛甘大热，制附子辛大热有毒，均善补火助阳；牛膝酸甘性平，苦泄下行，善补肝肾、强腰膝、利尿。三药配伍，善温阳化气利水，恰中阳虚水湿内停之病；熟地黄甘润微温，善滋阴填精益髓；山茱萸酸甘微温，善温补肝肾；山药甘补涩敛性平，善养阴益气、补脾肺肾。三药合用，肝脾肾；阴阳并补，又伍桂附，以阴中求阳，收阴生阳长之效，故共为臣药。茯苓甘补淡渗性平，善健脾渗湿、利水；泽泻甘谈渗利性寒，善泄热渗湿利尿；牡丹皮辛散苦泄微寒，善清泻肝火；车前子甘寒清利，善清热利尿化痰。四药相合，既与君臣药相反相成，使补而不温燥、不腻；又助君药利水而消肿，故为佐药。全方配伍，温化与通利并施，共奏温肾化气、利水消肿之功。