元胡索散,芍药散,复方仙鹤草汤治疗直肠癌顽固性腹泻

医案名称：元胡索散，芍药散，复方仙鹤草汤治疗直肠癌顽固性腹泻

医案归类：经典医案

患者姓名：侯某                        性别：男

患者出生日期：1968年            婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年10月11日

主诉：确诊为直肠ca1月余，化疗1次，放疗5次

现病史： 患者2022年-7月无明显诱因出现大便次数增多，水样便，日20-30次，2022-8前往东华医院检查，诊断为直肠ca，后于2022-9转入郑大一附院，入院完善相关检查，MRI示：1、直肠中下段占位，考虑直肠CA(T3期)，请结合临床及病理协诊；2、直肠与乙状结肠周围、骶前区、右侧髂血管旁、腹主动脉旁多发肿大淋巴结影，请结合临床及病理协诊；3、直肠下段肠壁水肿；4、双侧股骨头异常信号，考虑股骨头坏死?请结合临床及相关检查协诊；5、肝左右多发异常信号，考虑多发小囊肿?请结合临床；6.双肾小囊肿。病理示：1.（乙状结肠活检）增生行息肉；2.（直肠活检）腺癌。后放疗5次+卡瑞丽珠单抗免疫治疗1次。现口服卡培他滨，威麦宁胶囊。现症见：大便次数频繁，水样便，偶有脓样便，二便时伴左下腹憋胀疼；全身乏力，面色发黄，怕冷，双侧下肢腹股沟下方疼痛，能忍受；口中和，纳差，食欲不佳，三月来体重下降30余斤；眠可，小便难解。

过敏史：未发现。

体格检查：舌质：淡，齿痕舌苔：白，腻，厚脉：数。

辨证要点：《诸病源候论》曰：“由脾虚大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也。”其病因病机不外乎脾胃虚弱。运化无权，升清失常，湿浊内生，阻滞肠道，血络受损，则便脓血，其次外感湿热，湿热熏蒸，壅滞肠道，腑气不通，损伤络脉，热灼肉腐，酿化成脓。下痢赤白发病基础是脾气虚弱，其病位在大肠，与脾、肾、肝、肺密切相关，属本虚标实。方选芍药汤，元胡索散，复方仙鹤草汤。

中医诊断：肠覃；肠癖

西医诊断：直肠癌放化疗后；直肠癌顽固性腹泻

治则治法：气血并治、兼以通因通用；清热燥湿、调和气血，补虚止泻

方药：芍药汤，元胡索散，复方仙鹤草汤加减

制没药6g        木香6g         槟榔6g            甘草10g

当归30g         白芍12g        赤芍12g           蒲黄6g

延胡索30g       姜黄12g        制乳香6g          黄芩6g

黄连3g          大黄3g         肉桂12g           刘寄奴12g

枳壳15g        仙鹤草30g      石菖蒲30g          蝉蜕12g

桔梗15g        芡实30g

7剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年10月17日

主诉：确诊为直肠ca1月余，化疗1次，放疗5次

现病史：服上方效可，服药后3天后疼痛明显缓解，现：腹痛消失。纳可，大便仍脓样便。余无明显不适。

过敏史：未发现。

体格检查：舌质：淡，齿痕舌苔：白，腻，厚脉：浮，数。

辅助检查：暂无

辨证要点：《成方便读》卷1：“夫痢之为病，固有寒热之分，然热者多而寒者少，总不离邪滞蕴结，以致肠胃之气不宣，酿为脓血稠粘之属。虽有赤白之分，寒热之别，而初起治法皆可通因通用。故刘河间有云：行血则便脓自愈，调气则后重自除，二语足为治痢之大法。此方用大黄之荡涤邪滞，木香、槟榔之理气，当归、肉桂之行血；病多因湿热而起，故用芩、连之苦寒以燥湿清热；用芍药、甘草者，缓其急而和其脾。”患者服上方大便仍脓样便，湿热未去，气血难以调和，加大清热祛湿力度，三黄加倍，去刘寄奴、乳香、枳壳等破气活血之药。长期便血，气血亏虚加党参、山楂、神曲健脾生血。

中医诊断：肠覃；肠癖

西医诊断：直肠癌放化疗后；直肠癌顽固性腹泻

治则治法：清热化湿、益气养血，化瘀止泻

方药：芍药散，复方仙鹤草汤加减

黄芩9g       黄连6g       大黄9g         肉桂12g

木香12g      槟榔6g       甘草6g         当归30g

白芍30g      蝉蜕15g      仙鹤草30g      桔梗15g

石菖蒲30g    党参30g      炒神曲15g      炒山楂15g

炒麦芽15g    大血藤15g    皂角刺30g      醋延胡索50g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2022年10月31日

主诉：确诊为直肠ca1月余，化疗1次，放疗5次

现病史：效可，腹痛、便血消失，但排便时肛门灼热疼痛，小便也较为难解。现：腹痛消失。纳可，大便次数多，稍不成形，觉排不干净，日10次。余无明显不适。

过敏史：未发现。

体格检查：舌质：淡，齿痕舌苔：白，腻，厚脉：浮，数。

辨证要点：《素问病机气宜保命集》卷中：“下血调气。经曰：泻而便脓血，气行而血止，行血则便脓自愈，调气则后重自除。” 患者腹痛便血症状基本消失，但仍大便次数多，效不更方，继续清热化湿、调和气血、补虚、升阳止泻。

中医诊断：肠覃；肠癖

西医诊断：直肠癌放化疗后

治则治法：清热化湿，益气养血，升阳止泻，化瘀止血

方药：芍药汤，复方仙鹤草汤加减

黄芩9g       黄连6g       大黄9g         肉桂12g

木香12g      槟榔6g       甘草6g         当归30g

白芍30g      蝉蜕15g      仙鹤草30g      桔梗15g

石菖蒲30g    党参30g      炒神曲15g      炒山楂15g

炒麦芽15g    大血藤15g    皂角刺30g      醋延胡索50g

蒲黄15g      葛根15g      木通6g

30剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：肠癌发生多由饮食不节、感受外邪、忧思抑郁、久泻久痢、劳倦体虚、湿毒蕴结等因素引起。或恣食肥甘, 醇酒厚味等, 损伤脾胃, 运化失司, 大肠传导功能失常, 湿热内生, 热毒蕴结, 流注大肠, 瘀毒结于脏腑, 火热注于肛门, 结而为癌肿。该患者手术后放放化疗及靶向治疗，脾胃传导失司, 湿热内生，湿壅肠中, 气与血相搏, 使肠道传导失司, 脉络受伤, 气血凝滞, 血败肉腐, 出现脘痞腹痛, 肛门灼热, 里急后重。舌淡，齿痕舌 苔：白，腻，厚 脉：浮，数。说明中焦虚弱，湿热内生。中医治疗益清湿热、调气血、固正气。

元胡索散出自《会约医镜》卷十四当归赤芍刘寄奴没药枳壳（麸炒）元胡索（炒）各等分，专治血积小腹疼痛；或因气逆，月经不行，肚腹作痛者。可用于此类患者。

芍药汤用于湿热痢疾，具有气血并治，通因通用，寒热并用，热重于寒。其来源《素问病机气宜保命集》卷中：“芍药汤，和血调气，清热化湿。治湿热痢疾，腹痛下痢脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，尿短色赤，舌苔黄腻，脉滑数。”方中重用白芍，用其止泻痢腹痛之功。黄连、黄芩苦寒，清热燥湿，而解肠中热毒，以治湿热成痢之本。大黄苦寒，邪热祛积破瘀，泻肠中之湿热，使积滞、瘀血去，则下痢可止，此为“通因通用”之法。又以木香、槟榔行气导滞；当归柔肝和血，与大黄合用，又有行瘀之用。即所谓“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”肉桂辛热，配在苦寒药中是为反佐，可防止苦寒伤中与冰伏湿热之邪。甘草益气和中，调和诸药。其集苦寒清热燥湿药于一方，兼行“通因通用”并兼以健脾、渗湿、导滞、凉血、涩肠，使热清湿化，气行血活，积滞得下，诸症自解。根据现代药理研究，芍药汤能改善组织的炎症情况，主要表现为抑制MPO, P-选择素，MIF, TXB2的活性。芍药养血和营、缓急止痛，白芍总苷下调TNF-α、IL-6炎症介质，具有抗炎作用。对肠道黏膜有重要的保护与修复作用，能调节细胞因子，抑制相关通路，改善组织的炎症情况，对各种肠道感染性细菌特别是对痢疾杆菌具有相当大的优势。

仙鹤草又叫脱力草或石打穿，是一味常用止血药，虽然人们将它划归为止血药物，但它的功用远不仅限于止血，为强壮性收敛止血剂，亦能止泻，收涩性强，补虚扶正之良药也。适用于肺病咯血，肠出血，胃溃疡出血，齿科出血，痔血，肝脓疡等症。治疗脾虚湿热内蕴所致泄泻急迫，泻而不爽，或大便溏泻，食少倦怠，腹胀腹痛，仙鹤草，黄连、木香、蝉蜕、石菖蒲、桔梗合奏清热燥湿，健脾止泻之功效，可用于急、慢性肠炎见上述证候者。