大柴胡汤加减治疗胆囊癌术后腹痛医案

医案名称：大柴胡汤加减治疗胆囊癌术后腹痛医案

医案归类：典型医案

患者姓名：肖某                         性别： 男

患者出生日期：1964年03月            婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年9月20日

主诉：胆囊切除术后十余天

现病史：患者3年前因肝区占位性“肝左叶及胆囊切除术”，术后热灌注2次。2021年年底患者无明显诱因出现胃部不适，2022-5于商丘市第一人民医院行胃镜等检查，未发现明显异常，后症状持续，遂于2022-8前往河南省人民医院，入院完善相关检查，CT示：1.左半肝及胆囊切除术改变，残端占位并与邻近胃及十二指肠分界不清，结合病史，考虑肿瘤复发可能，请结合临床及老片；2.肝内胆管扩张；3.肝右叶囊肿;左肾囊肿；4.左侧肾上腺增粗；5.肝门稍大淋巴结；6.右侧中叶结节影，建议结合老片对比；7.双肺陈旧性病变;左肺微小结节，建议动态观察；8.双侧胸膜增厚;冠脉壁钙化;请结合临床及其它相关检查。2022-9-5行“肝癌切除术+胃空肠短路吻合术+胆囊肠吻合术+肠粘连松解术”，术后病理：肝癌见腺癌浸润/转移，中分化，浸润纤维脂肪组织，免疫组化提示胆道上皮来源，请结合病史。 免疫组化结果显示：癌细胞Ki67(30%+)，MSH2(+)，MSH6(+)，MLH1(+)，PMS2(+)，PD-L1(22C3)(CPS=1)，HER -2(1+)，CK19(+)，CK7(+)，CK8/18(+)，Mucin-1(+)，CK20(-)，CEA(+)，Mucin-2(-)，CK/D2-40(上皮/脉管)，Arginase-1(-)，Hepatocyte(+)。碱性磷酸酶：175.8；谷氨酰转肽酶：171.3；甲胎蛋白：12.87。现症见：食后胃胀，打嗝后稍减轻，排气不多；脐周发硬，按之稍疼；全身乏力，怕冷，脾气急躁，口干口苦；纳一般，眠可，大便稍干，小便可，近半月来体重下降10余斤；舌质红，苔黄腻；脉弦。

既往史：贲门炎，胃炎，胃潴留

过敏史：无

体格检查：舌质红，苔黄腻；脉弦。

辅助检查：CT（2022-8河南省人人民医院）示：1.左半肝及胆囊切除术改变，残端占位并与邻近胃及十二指肠分界不清，结合病史，考虑肿瘤复发可能，请结合临床及老片；2.肝内胆管扩张；3.肝右叶囊肿;左肾囊肿；4.左侧肾上腺增粗；5.肝门稍大淋巴结；6.右侧中叶结节影，建议结合老片对比；7.双肺陈旧性病变;左肺微小结节，建议动态观察；8.双侧胸膜增厚;冠脉壁钙化;请结合临床及其它相关检查。

辨证要点：食后胃胀，打嗝后稍减轻，排气不多；脐周发硬，按之稍疼；脾气急躁，口干口苦，舌质红，苔黄腻；脉弦数。

中医诊断：积聚辨证：少阳阳明合病

治则治法：和解少阳，内泻结热

处方：大柴胡汤加减

生姜6g       柴胡15g       黄芩12g      大黄9g

枳实30g      半夏12g       白芍12g      大枣6g

吴茱萸6g     桂枝30g       蛇六谷30g    皂角刺30g

炒神曲15g    炒麦芽15g     薏苡仁30g    莱菔子15g

茵陈15g

15剂。嘱加水1200ml,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年10月10日

主诉：胆囊切除术后

现病史：服上方20付，效可。力气增，脐周发硬减轻，胃胀稍好转。现症见：自觉胃胀，胃中气体不易排出，打嗝及排气不多；脐周发硬，稍疼痛；乏力，怕冷，脾气急躁，口干；纳眠可，二便调。

既往史：贲门炎，胃炎，胃潴留

过敏史：无

体格检查：舌质红，苔黄腻；脉弦。

辨证要点：纳食后胃胀，打嗝后稍减轻，排气不多；脐周发硬，按之稍疼；稍乏力，怕冷，脾气急躁，口干稍口苦，舌质红，苔黄腻；脉弦数。

中医诊断：积聚辨证：少阳阳明合病

治则治法：和解少阳，内泻结热

处方：大柴胡汤加减

生姜6g       柴胡15g       黄芩12g      大黄9g

枳实30g      半夏12g       白芍12g      大枣6g

吴茱萸6g     桂枝30g       蛇六谷30g    皂角刺30g

炒神曲15g    炒麦芽15g     薏苡仁30g    莱菔子15g

茵陈15g      制附子15g     干姜10g      党参30g  

炙甘草6g     延胡索60g     乌药30g

14剂。嘱加水1200ml,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2023年3月14日

主诉：胆囊切除术后

现病史：服上方2月余，效可，食欲旺盛，脐周硬症状消失。现症见：自觉胃胀，饭后加重，不矢气，打嗝多，饭后加重；饭前烧心；活动及久坐后腰酸沉，休息后缓解；全身稍乏力，恶寒恶热，脾气急躁，口干、口苦、口臭，易汗出；纳可，不喜油腻，二便调。

既往史：贲门炎，胃炎，胃潴留

过敏史：无

体格检查：舌质红，苔黄腻；脉弦。

辨证要点：全身稍乏力，恶寒热，脾气急躁，口干、口苦、口臭，舌质红，苔黄腻；脉弦数。

中医诊断：积聚辨证：少阳阳明合病

治则治法：和解少阳，内泻结热

处方：大柴胡汤加减

生姜6g       柴胡15g       黄芩12g      大黄9g

枳实30g      半夏12g       白芍12g      大枣6g

吴茱萸6g     桂枝30g       蛇六谷30g    皂角刺30g

炒神曲15g    炒麦芽15g     薏苡仁30g    莱菔子15g

茵陈15g      制附子15g     干姜10g      党参30g  

炙甘草6g     延胡索60g     乌药30g      干姜10g

瓦楞子30g    乌贼骨30g

14剂。嘱加水1200ml,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：胆囊癌(gallbladder cancer,GC)发病率位居消化道肿瘤第5位,其每年新发病例占肝胆系原发性恶性肿瘤的1/10以下。本病具有易恶化、发展、复发转移等特点。手术是其主要治疗手段,但多数患者确诊时已失去手术切除的机会,只能采取放疗、化疗、靶向、免疫治疗和其他综合治疗,但效果不佳，中医药在解决胆囊癌术后及化疗后并发症方面具有独特优势。胆囊癌属于中医学“黄疸”“胁痛”“虚劳”“痞块”“积聚”等范畴,病位在肝胆,与脾、胃密切相关,各医家对其病因病机的认识不同。郑教授认为胆囊癌的发生的原因有二，一是肝气郁结、胆失通降、疏泄不利、湿浊内生；二是脾胃受损、运化无力、水湿不化、停聚于内。二者均会导致湿邪郁而化热，致痰湿互结，湿热交蒸，瘀毒内阻，逐渐化为癥块，而此病机恰合六经辩证体系中少阳阳明合病之证。

郑教授根据胆囊癌湿热毒邪阻滞、中焦气机不畅的病机特点，治疗上首选清利湿热、通腑泻下之大柴胡汤，大柴胡汤作为表里双解剂，主治病症少阳阳明合病。病机有少阳收邪，致气机不利，同时病邪更入阳明，化热成实、实热内结。方中重用柴胡轻清升散，疏邪达表；大黄泻热通便，内清里热；黄芩助柴胡和解少阳；枳实助大黄行气除痞；半夏降逆和胃；芍药和营，缓腹中急痛；大枣、生姜调和营卫。诸药相伍，共奏和解少阳、通下里实之功。本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳、清泻阳明，使少阳与阳明合病得以双解。大柴胡汤的配伍可谓升降疏泄并用、和解清泻共举，堪称独具匠心。

本案患者以腹痛为主症，且伴脐周硬痛，按之加重，食后胃胀，排气不多，大便干，可辩为阳明内结之证；脾气急躁，口干口苦考虑为少阳不解，邪热内扰所致，再结合舌脉，舌质红，苔黄腻，脉弦数，如《伤寒论》中大柴胡汤条文所述：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”再如《金匮要略·腹满寒疝宿食病并治》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。可辩为大柴胡汤证，二诊时患者脐周硬痛明显缓解，即可视为中病，但又出现乏力，怕冷，阳虚气弱之象，考虑为癌疾日久，耗伤正气，阳气虚弱，遂予制附子，干姜，党参，炙甘草扶益正气，温阳健脾，以增抗邪之力，患者仍腹痛，加延胡索，乌药活血化瘀，行气止痛；三诊时出现反酸烧心，遂予瓦楞子，乌贼骨等收敛制酸。后经随访，CT提示患者病情稳定，反酸烧心等症状消失，生活质量改善。