再造散治疗肺癌术后干咳

医案名称：再造散治疗肺癌术后干咳 

医案归类：典型医案

患者姓名：明某                        性别：  女

患者出生日期：1977年01月11日         婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年5月15日 

主诉：发现肺结节1年余，确诊右肺腺癌1月余。

现病史：1年余前（2021-06）患者体检发现右下肺肺结节，大小约5mm，定期复查，结节稳定。1月余前（2022-04）患者于郑州市人民医院复查发现肺结节有恶化征象，后于郑州大学第一附属医院行“胸腔镜下肺段切除术＋胸膜粘连烙断术”，术后病理：肺腺癌。术后恢复好。术后服阿美替尼一月余，服用两片出现皮疹，减量后皮疹消退。现症见：时干咳、夜间明显，怕冷，汗可，纳可、二便可，眠差，眠浅易醒，5点醒后难以复睡。

既往史：暂无。

过敏史：暂无。 

体格检查：舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。

辅助检查：术后病理：（右下肺结节）腺癌，中分化，腺泡型（90%)+贴壁型（10%),未侵及胸膜（PLO),离断面（－）。

CT:1.右肺结节切除术后改变，请结合临床。2.双下肺炎症，局部膨胀不全。

辨证要点：肺主气，司一身上下气机之分布，是营卫之气的重要组成部分。患者肺癌术后，肺脏形质受损，宣发肃降失常，肺气郁而不宣，则干咳，夜间属阴，收敛之力更强，故而夜间加重。怕冷乃表阳不足，卫气温煦之功不及，此时当温补表阳与宣肺同施，方选助阳益气之再造散，并酌加宣肺降逆之品。

中医诊断：肺积阳虚不振，肺气郁闭型

西医诊断：肺腺癌术后

治则治法：助阳益气，开宣肺气

处方：再造散加减

桂 枝12g       生 姜6g      防 风12g      细  辛3g

肉 桂12g       川 芎30g     党 参30g      黄  芪30g

甘 草6g        白 芍12g     五味子12g     姜半夏12g葶苈子30g      牡 蛎30g     款冬花15g     蜜紫菀30g

炒酸枣仁30g 

30剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

第2次就诊

就诊日期：2022年06月19日

主诉：肺腺癌术后2月余

现病史：服上方效可，咳嗽消失，睡眠改善。服药期间大便稍不成形。症见：干眼症；仍怕冷，汗可，纳可、二便可，余无明显不适。

既往史： 暂无。

过敏史： 暂无。 

体格检查：舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。

辅助检查：暂无。

辨证要点：服药后咳嗽消失，肺气宣降之功已复，按效守方，惟怕冷之证仍存，表阳不足，故桂枝加量为15g，补阳气之虚。

中医诊断：肺积阳虚不振，肺气郁闭型

西医诊断：肺腺癌术后

治则治法：助阳益气，开宣肺气

处方：再造散加减

桂 枝15g       生 姜6g      防 风12g      细辛3g

肉 桂12g       川 芎30g     党 参30g      黄  芪30g

甘 草6g        白 芍12g     五味子12g     姜半夏12g葶苈子30g      牡 蛎30g     款冬花15g      蜜紫菀30g

炒酸枣仁30g

30剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

第3次就诊

就诊日期：2022年10月16日

主诉：肺腺癌术后半年余

现病史：服上方4个月，效平稳，睡眠改善。服药期间大便稍不成形。现症见：干眼症未见好转；平素怕冷，汗可，纳可、二便可，余无明显不适。

既往史： 暂无。

过敏史： 暂无。 

体格检查：舌质淡红，苔薄白腻，脉沉弱。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者服药4月余，咳嗽一症已痊愈，但仍有怕冷之证，患者平素怕冷，可见为阳虚体质，阳虚不足，非药石一日之功可达，桂枝加为30g。患者目前病情稳定，即病防变，于方中加路路通、鸡血藤通脉络之瘀滞；加桔梗引药直入肺脏。

中医诊断：肺积阳虚不振，肺气郁闭型

西医诊断：肺腺癌术后

治则治法：助阳益气，开宣肺气

处方：再造散加减

桂 枝30g       生 姜6g      防 风12g      细辛3g

肉 桂12g       川 芎30g     党 参30g      黄  芪30g

甘 草6g        白 芍12g     五味子12g     姜半夏12g葶苈子30g      牡 蛎30g     款冬花15g     蜜紫菀30g

炒酸枣仁30g    路路通6g     鸡血藤30g     桔 梗15g

30剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

按语：本例患者体检发现肺部小结节，后续未采取有效干预措施，仅定期复查，最终结节恶变为肺癌，在手术后出现干咳等症，前来就诊。肺主气，其宣发肃降之功，司一身之气分布流行；肺位最高，乃一身之藩篱，同时肺为矫脏，外邪来袭，肺脏最易受损。肺脏之损，宣发肃降异常，肺气上逆则为咳，本案患者又经肺部手术，肺脏形质已然破坏，故而干咳为其主要症状。患者平素怕冷，此乃阳虚之体，卫阳温煦不足，斟酌再三，选方再造散，补表阳之不足，同时在方中加入紫菀、款冬花、桔梗等复肺气之升降。

     再造散首载于明代陶节庵的《伤寒六书》，以助阳益气，散寒解表为主，主治素体阳虚，外感风寒，邪在肌表所致的热轻寒重，肢冷嗜卧，面色苍白，语言低微，舌淡苔白，脉沉无力等属阳气虚衰之证。本方系桂枝汤合麻黄细辛附子汤去麻黄，再加羌活、防风、川芎、人参、黄芪而成。黄芪、人参补元气，固肌表；熟附子、桂枝、细辛助阳散寒以解表寒；羌活、川芎、防风疏风散寒，以解表逐邪；芍药和营，并利用其寒凉之性以制约附、桂、羌、辛等药的温燥之性；煨生姜温胃大枣滋脾，合以升腾脾胃生发之气，调和营卫而助汗出；甘草甘缓，使汗出不猛而邪尽去，并可调和诸药。如此配伍，扶正而不留邪，发汗而不伤正，相辅相成，以免顾此失彼，变生不测。

本例患者阳虚之证尚轻，故易附子为肉桂，且肉桂、桂枝同用有附子助阳之功，而无附子温燥伤阴之性。二诊、三诊患者干咳已愈，仍有表阳不足之象，加大桂枝用量；癌肿伏邪恐其复发，又于方中加鸡血藤、路路通等疏通经络，散结通滞之品，意在使肺络常清，毒邪难存。