薯蓣丸加减治疗乳腺癌术后化疗后综合征

医案名称：薯蓣丸加减治疗乳腺癌术后化疗后综合征  

医案归类：典型医案

患者姓名：张某                          性别：女  

患者出生日期：1985年11月30日          婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年5月29日 

主诉：发现右乳肿块8月余，确诊乳腺癌半年余

现病史：8月余前（2021-09-28）患者无意间触及右乳肿块，未予特殊处理，后自觉加重，于2021-11-19在郑州大学第一附属医院行全麻下行“右乳肿块切除术＋筋膜组织瓣成形卡＋右乳肿物微创旋切术”，病理诊断：浸润性癌（基底细胞样型，11I级），HER2低表达。未见脉管癌栓及神经浸润。淋巴结状况不详。于2021-11-26行“右乳癌保乳术＋前哨淋巴结探查活检术＋筋膜组织瓣成形术”，探测淋巴结未发现转移。术后以“多柔比星脂质体＋环磷酰胺”方案化疗4次，后以白蛋白紫杉醇化疗4次，内分泌治疗：戈舍瑞林针28天1次。现症见：乏力，气短、胸闷，手足发麻、发肿，触碰后疼痛，怕热，口、舌发麻，视物模糊，纳可，眠一般：夜间易醒，二便可。

既往史：暂无。 

过敏史：暂无。 

体格检查：舌质红，苔薄黄，脉弦细。

辅助检查：

2021-11-19术中病理回示：1.(右乳2点腺体边肿块）浸润性癌。2.(右乳5点肿块）腺病，局灶导管扩张。病理诊断：浸润性癌（基底细胞样型，11I级），HER2低表达。未见脉管癌栓及神经浸润。淋巴结状况不详。

免疫组织化学染色结果：ER(-),PR(-),AR(-),HER2(1+),ki67>50%,CK5/6(+),p53突变型。（右乳5点）腺病。

2021-11-26病理回示：（前哨）淋巴结未见转移癌（0/8).(切缘1、2、3、4、5、6、7)未见癌。

辨证要点：患者自触及乳腺肿块，前期未进行治疗，直至病情加重后才予治疗，期间经历两次手术，8次化疗，体质大虚，出现乏力，气短、胸闷等肺气不足之证，也有手足发麻、发肿，触碰后疼痛，口、舌发麻，视物模糊，等化疗药毒之邪阻滞之证，邪毒因虚而留滞，治疗当益气养血补虚，通经活络去滞，方选癌症患者补虚强壮第一方——薯蓣丸加减。

中医诊断：乳岩 营卫不和，气血虚滞

西医诊断：乳腺癌术后化疗后

治则治法：益气养血，通络去滞

处方：薯蓣丸加减

桂枝15g       防风12g       柴胡9g       白 蔹30g

茯苓30g       干姜3g        神曲15g      川 芎12g

桔梗12g       杏仁12g       党参30g      白 术12g

山药30g       甘草12g       当归30g      熟 地30g

白芍15g       麦冬15g       大枣6g       鸡血藤30g

络石藤30g    川牛膝12g      牡蛎30g      浮小麦30g

15剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

第2次就诊

就诊日期：2022年7月24日

主诉：右乳腺癌术后8月余

现病史：服上方效可，手脚麻木改善。患者于2022-07-01至郑州大学第一附属医院复查，病情尚稳定。现症见：仍有轻微手脚麻木，手部关节轻微发肿，晨起时手部关节轻微疼痛；乏力，气短，头晕；忽冷忽热严重，满头大汗；眠差，易醒，每晚至少两次；纳可，口干，口苦；二便调；例假从2021年12月至今未来。

既往史：暂无。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质红，苔薄，脉沉。

辅助检查：肿瘤异常糖链蛋白TAP：144.595；白细胞2.68。

辨证要点：患者手脚麻木症状减轻，按效守方，因内分泌治疗出现潮热汗出等类围绝经期综合征，此乃气阴不足，虚热外散，上方去干姜，加女贞子15g，黄芪30g，益气养阴。

中医诊断：乳岩 营卫不和，气血虚滞

西医诊断：乳腺癌术后化疗后

治则治法：益气养血，通络去滞

处方：薯蓣丸加减

桂枝15g       防风12g       柴胡9g       白 蔹30g

茯苓30g       神曲15g       川芎12g      浮小麦30g

桔梗12g       杏仁12g       党参30g      白 术12g

山药30g       甘草12g       当归30g      熟 地30g

白芍15g       麦冬15g       大枣6g       鸡血藤30g

络石藤30g    川牛膝12g      牡蛎30g      黄芪30g

女贞子15g

30剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

第3次就诊

就诊日期：2022年8月28日

主诉：右乳腺癌术后9月余

现病史：服上方效可，气力增，乏力明显好转，口苦减轻，头晕、气短均改善。现症见：3天前右侧乳房术口下方可扪及一结节，晨起手脚麻木，手部关节轻微发肿；忽冷忽热严重，满头大汗；眠差，易醒，每晚至少两次；纳可，口干，口苦 ；偶见便溏，小便可。例假从2021年12月未至。

既往史：暂无。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质红，苔薄，脉沉。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者体力、手脚麻木均好转，现出现失眠之证，也属于类围绝经综合征表现之一，急则治其标，上方加酸枣仁30g，远志15g，夜交藤30g，养心安神助眠。患者自触及乳腺术后结节，予方中加夏枯草30g软坚散结消癥，预防复发。

中医诊断：乳岩 营卫不和，气血虚滞

西医诊断：乳腺癌术后化疗后

治则治法：益气养血，通络去滞

处方：薯蓣丸加减

桂枝15g       防风12g       柴胡9g       白 蔹30g

茯苓30g       神曲15g       川芎12g      浮小麦30g

桔梗12g       杏仁12g       党参30g      白 术12g

山药30g       甘草12g       当归30g      熟 地30g

白芍15g       麦冬15g       大枣6g       鸡血藤30g

络石藤30g     川牛膝12g     牡蛎30g      黄芪30g

女贞子15g     酸枣仁30g     远志15g      夜交藤30g

夏枯草30g  

30剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

第4次就诊

就诊日期：2022年9月18日

主诉：右乳腺癌术后10月余

现病史：2022-08-29患者于郑州大学第一附属医院复查提示右乳结节（BI-RADS分类:4a类），后于2022-9-30行微创切除手术，术后病理示：（右乳肿块）腺病伴导管扩张。现症见：眠差，不易入睡，眠浅易醒；晨起手脚麻木，手部关节轻微发肿；忽冷忽热伴汗出；纳可，口干喜冷饮，口苦，二便可。例假从2021年12月未至。

既往史：暂无。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质红，苔薄，脉沉。

辅助检查：2022-8-29于郑大一附院复查，彩超示：1.右乳Ca保乳术后；2.双侧乳腺增生样改变。3.右侧乳腺低回声结节(BI-RADS分类:4a类。4.右侧乳腺切口处皮下混合回声(考虑术后改变)。

辨证要点：患者整体病情尚稳定，基本同前，守方续服。

中医诊断：乳岩 营卫不和，气血虚滞

西医诊断：乳腺癌术后化疗后

治则治法：益气养血，通络去滞

处方：薯蓣丸加减

桂枝15g       防风12g       柴胡9g       白 蔹30g

茯苓30g       神曲15g       川芎12g      浮小麦30g

桔梗12g       杏仁12g       党参30g      白 术12g

山药30g       甘草12g       当归30g      熟 地30g

白芍15g       麦冬15g       大枣6g       鸡血藤30g

络石藤30g     川牛膝12g     牡蛎30g      黄芪30g

女贞子15g     酸枣仁30g     远志15g      夜交藤30g

夏枯草30g  

30剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

第5次就诊

就诊日期：2023年3月06日

主诉：右乳腺癌术后1年余

现病史：服上方效可，手脚麻木已消失，手部关节肿胀消失。2023-01-12于郑州大学第一附属医院复查病情稳定。现症见：体力可，精神可。腰酸，双下肢时有抽筋；眠差，不易入睡，眠浅易醒；时烘热汗出，自觉浑身燥热；纳可，口干，无口苦 ，二便可。2023-2-11至2023-2-19以及2023-3-2至2023-3-3期间出现阴道分泌褐色分泌物。余无明显不适。

既往史：暂无。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质红，苔薄，脉沉。

辅助检查：

2023-01-12，郑州大学第一附属医院复查CT示：1.病史提供:“右乳Ca术后”改变，请结合临床。2.左肺下叶背段混合磨玻璃结节，较前2022.09.26变化不大，请结合临床复查。

彩超示：1.右乳ca保乳术后；2.双侧乳腺增生样改变；3.右侧乳腺手术瘢痕处囊性回声(考虑术后积液)；4.肝实质弥漫性回声改变（脂肪肝）；

2023-3-4复查：促卵泡生成素39.2，黄体生成素23.7；

彩超示：双侧卵巢体积小（请结合实验室检查）。

辨证要点：患者经服10月余薯蓣丸加减，体质好转，体力基本恢复，手脚麻木等症基本消失。现阶段以腰酸、烘热汗出、失眠等症状为主，此乃内分泌治疗引起的类围绝经期综合征，属肾元不足，气血阴阳不摄之证，选方泰山磐石散加减。

中医诊断：乳岩 气血亏虚，肝肾不足

西医诊断：乳腺癌术后化疗后

治则治法：养血固摄，补益肝肾

处方：泰山磐石散加减

桑寄生30g      熟 地30g     当 归30g     党 参30g

白 术12g       炙甘草6g     白 芍9g      黄 芪30g

黄 芩6g        砂 仁12g     粳 米30g     续 断30g

浮小麦30g      菟丝子30g    淫羊藿30g    夏枯草30g

15剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

按语：本例患者经历两次手术，8疗程化疗、内分泌治疗，体质已虚。手术属于祛邪之法，直接损伤人体气血；化疗为药毒之邪，最易损伤脾胃，脾胃不足，四末难充，可见手足发麻、口舌发麻等气血不足，瘀毒留滞之证；内分泌治疗干预人体正常激素平衡，气血阴阳紊乱，患者表现出系列症状如潮热汗出、失眠等肝肾亏虚，虚热外浮之证，根据患者实际情况先后选取薯蓣丸、泰山磐石散加减治疗。

初诊恰逢患者术后、化疗后，以体虚毒滞为主，选薯蓣丸加减，意在补益气血，调整体质。薯蓣丸出自张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第十六条:“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。薯蓣丸以山药为君，尤在泾言山药:“以其不寒不热、不燥不滑、兼擅补虚去风之长”；防风、桂枝协助君药为臣，四君子汤和大枣、神曲、豆卷、干姜培土抑木而制风，四物汤合阿胶养血活血以祛风，杏仁、桔梗、麦冬宣肺祛风，半个小柴胡汤平熄少阳之风，大豆黄卷补肾以祛风解毒，白蔹辛凉散结以解风气百疾之蕴毒，大有“天网恢恢疏而不漏”之势。本方蕴含八珍汤补益气血之义，同时又有柴胡、桂枝疏利气机，以防壅补。诸药相伍，共奏补虚祛风，扶正祛邪之功。手脚麻木等症，此乃化疗药毒直中，体虚无力祛邪所致，又于方中加络石藤、鸡血藤等通络之品，如此正气祛邪之路方通。二诊、三诊、四诊均在薯蓣丸基础上随证加减。

五诊时患者服用薯蓣丸近10月余，体质增强，手脚麻木之证基本消失，此时随着内分泌治疗时间的延长，副作用逐渐突显，类围绝经期综合征成为患者主要困扰，此期主要病机为气血亏虚，肝肾不足，选方泰山磐石散加减。泰山磐石散出自《古今医统大全》虽为气虚血弱胎元不固之证所设，功在补益冲任，调补肝肾气血，其用绝非安胎之证。方中人参补元气之虚，熟地黄补血，两者补冲任之气，共为君药。炙甘草、黄芪益气健脾，助人参补气；白芍、当归、川芎养血，助熟地之补血；两组药物同为臣药，加强主药补气养血之功。砂仁理气，防益气养虚之品滋腻碍胃；续断补益肝肾，白术健脾；黄芩清浮越之火，其性寒凉，还能抑温补之偏，共为佐药。诸药配伍，有补益肝肾气血之效。