桑螵蛸散合右归丸治疗膀胱癌灌注化疗后腰痛

医案名称：桑螵蛸散合右归丸治疗膀胱癌灌注化疗后腰痛

医案归类：典型医案

患者姓名：云某                          性别：男  

患者出生日期：1952年6月2日           婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2023年3月15日

主诉：膀胱癌术后1月余，腰痛半月余。

现病史：2年前患者无明显诱因出现尿血，遂于2021年6月20日前往武陟县人民医院就诊，泌尿系超声示：1.双肾囊肿，右肾囊肿大小约6mm×5mm，左肾囊肿大小约11mm×11mm。2.膀胱壁强回声(附壁结石?大小约7mm×5mm)。3.前列腺体积大并钙化灶。排除手术禁忌后，2021年6月30日，患者在全麻下行“经尿道膀胱肿瘤电切术”。术后病理回示：1.(膀胱前壁肿物)灰白组织大小为0.4x0.3x0.1cm。2.(膀胱三角区肿物)灰白组织大小为0.6x0.4x0.1cm。病理诊断：（膀胱前壁、三角区肿物）符合腺性膀胱炎。2月前患者因出现泡沫尿遂前往武陟县人民医院就诊，泌尿系超声示：1.膀胱内有两个低回声，较大一个大小约14mm×12mm，内可及丰富血流信号。2.双肾囊肿，右肾囊肿大小约7mm×6mm，左肾囊肿大小约13mm×12mm。3.前列腺体积大并钙化灶。尿常规示：隐血2+。1月前患者前往焦作市人民医院就诊，超声示：1.膀胱壁实性占位病变，三角区可见一大小约17mm×9mm等回声，与壁分界不清，其内可见线状血流信号。2.肝内血管瘤，大小约17mm×13mm。3.胆囊息肉样病变。4.左肾囊肿。5.前列腺增生。凝血六项示：纤维蛋白原(FIB)4.12g/L。尿常规: 隐血+-，红细胞数目21个/uL，白细胞数目18个/μL。后于2023年2月8日在焦作市人民医院全麻下行“经尿道膀胱肿瘤电切术”，术后病理回示：【膀胱肿物】尿路上皮原位癌伴微浸润，未浸润黏膜肌和固有肌。部分为高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌。免疫组化：CK7（+）CK20（+）KI-67（+30％）P53（突变型）CD44（-）GATA-3（+）。2023年2月20日，患者家属将膀胱肿物材料送往河南省肿瘤医院进行二次病理诊断，结果提示：（膀胱）非浸润性尿路上皮癌，高级别。外院免疫组化：CD44-，CK20+，GATA-3 +，P53弥漫+，CK7+，Ki-67 +约40%。后以“表柔比星”方案进行膀胱灌注化疗1次（每周1次），医生建议3个月后再次行膀胱肿瘤电切术（考虑存在复发可能）。现症见：患者因3月9日膀胱灌注化疗后出现腰痛；活动后乏力，易汗出；眠可，呓语；纳可，口干口苦；尿频，小便时刀口处轻微疼痛，大便3日一次；平素怕冷，余无明显不适 。

既往史：2021年6月30日，患者在全麻下行“经尿道膀胱肿瘤电切术”。2023年2月8日，患者于焦作市人民医院在全麻下行“经尿道膀胱肿瘤电切术”

过敏史：无

体格检查：舌质淡胖，苔腻，少苔，脉涩。

辅助检查：术后病理：【膀胱肿物】尿路上皮原位癌伴微浸润，未浸润黏膜肌和固有肌。部分为高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌。免疫组化：CK7（+）CK20（+）KI-67（+30％）P53（突变型）CD44（-）GATA-3（+）。

河南省肿瘤医院进行二次病理诊断，结果提示：（膀胱）非浸润性尿路上皮癌，高级别。外院免疫组化：CD44-，CK20+，GATA-3 +，P53弥漫+，CK7+，Ki-67 +约40%。

辨证要点：患者平素怕冷是为肾阳亏虚，失于温煦；大便3日一次为肾气亏虚，肠道蠕动无力，无法推动大便所致；腰痛为肾阳虚，腰府失养；活动后乏力，易出汗为气虚推动无力，无以固摄津液；口干口苦为阳虚无法蒸腾气化津液至周身各处所致。尿频为心肾两虚，上下不通所致，此外，患者舌质淡胖为阳虚迹象。

中医诊断：石瘿  心肾两虚证

西医诊断：膀胱癌

治则治法：调补心肾，壮腰止痛，缩尿止淋

处方：桑螵蛸散合右归丸  

山茱萸50g      杜仲15g      熟地30g      桑螵蛸30g

龙骨30g        党参30g      茯苓15g      仙鹤草30g

浮小麦30g      牡蛎30g      制附子9g     肉桂12g

山药30g        枸杞子15g    菟丝子30g    鹿角胶15g

当归30g        石菖蒲30g    远志15g      龟甲30g 

15剂，水煎服，每剂药头两煎共取药汁400ml,混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年4月6日

主诉：膀胱癌术后1月余，化疗1次

现病史：服上方15付，效可，口干，口苦症状消失，腰痛，出汗减轻。自2023-02-11至今，患者以表柔比星进行膀胱灌注化疗7次（每周1次）。现症见（家属代诉）：尿频，尿急，尿痛，尿等待，小便有解不净感，大便1-2日1次，质可；偶有腰痛；纳眠可，身力可，口中和，余无明显不适。

既往史：2021年6月30日，患者在全麻下行“经尿道膀胱肿瘤电切术”。2023年2月8日，患者于焦作市人民医院在全麻下行“经尿道膀胱肿瘤电切术。

过敏史：无

体格检查：舌质淡胖，舌腻，少苔，脉涩。

辅助检查：无

辨证要点：患者服上方后疗效可，效可，口干，口苦症状消失，腰痛，出汗减轻，效不更方，新出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征症状，应暂缓膀胱灌注治疗，待肾阳充实之际再行灌注。

中医诊断：石瘿  心肾两虚证

西医诊断：膀胱癌

治则治法：调补心肾，壮腰止痛，缩尿止淋

处方：桑螵蛸散合右归丸 

山茱萸50g     杜仲15g      熟地30g      桑螵蛸30g

龙骨30g       党参30g      茯苓15g      仙鹤草30g

浮小麦30g     牡蛎30g      制附子9g     肉桂12g

山药30g       枸杞子15g    菟丝子30g    鹿角胶15g

当归30g       石菖蒲30g    远志15g      龟甲30g

扁蓄12g        瞿麦12g

15剂，水煎服，每剂药头两煎共取药汁400ml,混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。

按语：高级别尿路上皮癌可沿上皮扩展，浸润肾实质及周围结构，并沿淋巴或血行播散转移。临床表现主要为间歇、发作性的肉眼血尿，以及腰部钝痛。诊断主要依靠尿细胞学检查、尿路造影、泌尿系的B超和CT的检查明确。经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt） 既是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC ）的标准治疗方式，也是重要诊断方法。具有创伤小、出血少、术后恢复快的优点，是NMIBC 患者首选治疗方法。TURBt目的是把膀胱肿瘤完全切除，直至正常的膀胱壁肌膀胱灌注化疗。膀胱灌注在临床上比较常用，主要用于膀胱癌电切术后，作用是预防膀胱癌的复发，虽然具有一定疗效，但容易引起诸多副作用：尿道损伤；膀胱壁的刺激。

患者2年前至今多次行全麻下“经尿道膀胱肿瘤电切术”，手术部位在膀胱，膀胱与肾脏相表里，多次手术必损伤膀胱，膀胱受损，则肾脏易受牵连。患者腰痛；活动后乏力，易汗出，纳可，口干口苦；尿频，大便3日一次，平素怕冷等一系列症状均为心肾两虚、上下不通所致。选用桑螵蛸散合右归丸。桑螵蛸散在古书记载中具有补肾养心，涩精止遗的功效。可用于心肾两虚，小便频数，如稠米泔，心神恍惚，健忘食少，或溺后遗沥不尽，或睡中遗尿，或梦遗失精，舌淡苔白，脉细弱。方中桑螵蛸补肾涩精，龙骨涩精安神为君；人参，茯神、富蒲，远志益气养心，安神定志为臣；当归、龟版养血滋阴为佐。诸药配合，既能补肾益精，涩精止遗，又能补养心神，从而起到调补心肾，交通上下，收敛固涩的效果。右归丸可温补肾阳。治肾阳不足，命门火衰，神疲气怯，畏寒肢冷，阳痿遗精，不能生育，腰膝酸软，小便自遗，肢节痹痛，周身浮肿；或火不能生土，脾胃虚寒，饮食少进，或呕恶膨胀，或翻胃噎膈，或脐腹多痛，或大便不实，泻痢频作。本方多为肾气丸加减衍化而来，所治之证属肾阳不足，命门火衰，或火不生土所致。方中除用桂、附外，还增入鹿角胶、菟丝子、杜仲，以加强温阳补肾之功；又加当归、枸杞子，配合熟地、山药、山茱萸以增益滋阴养血之效。其配伍滋阴养血药的意义，即《景岳全书》所说："善补阳者，必于阴中求阳"之意。两方相和，既可补肾益精、调补心肾，又可壮腰止痛，缩尿止淋。

膀胱肿瘤易于复发，坚持灌注治疗和定期复查极其重要。此外，加强营养，注意饮食，多进高蛋白高维生素的清淡饮食；多饮水，忌烟酒，平时适当活动，以增强机体抵抗力；观察尿色及排尿情况，出现肉眼血尿及严重膀胱刺激症状等要及时就医。在灌注期间，每天应适量多饮水，保持尿量每天2000ml左右，多吃蔬菜水果，少吃高脂肪类食物，多吃富含维生素A和类胡萝卜素的食物，少吃煎、炸、烤、辛辣刺激性食物以及腌制品、霉变的食物，忌烟、酒、咖啡、可可等,以减少膀胱刺激。