消瘤散治疗晚期肺鳞癌

医案名称：消瘤散治疗晚期肺鳞癌

医案归类：典型医案

病人姓名：李某                         性别：男

患者出生日期：1955年9月8日         婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年10月2日

主诉：确诊晚期肺鳞癌伴颈部淋巴结转移5月余

现病史：患者于2022年1月4月无明显诱因出现咳嗽咳痰伴少量咳血，并伴有轻微胸闷，自行口服云南白药胶囊，症状缓解。2022年3月患者无意间触及双侧颈部肿块，遂于2022年3月底前往柘城县人民医院，门诊查胸部CT示：双肺密度增高影，考虑炎症；右肺小结节；纵隔内肿大淋巴结影。为明确肿物性质，于2022年4月2日局麻下行颈部肿块穿刺活检术，术后病理示：(颈部皮下肿物)镜下示纤维/肌纤维组织及脂肪组织，灶性见核偏位细胞，请结合临床。请外科会诊后转入外科，完善检查并排除禁忌症后于2022年4月6日在全麻下行“右颈部淋巴结清扫术+右侧皮下筋膜瓣成形术”，术后病理示：(颈部淋巴结)淋巴结内可见癌组织及坏死，可见脉管内癌栓。为明确癌组织来源，于2022年4月10日行支气管镜：左支气管远端内侧壁至左上肺开口可见新生物，阻塞左上肺开口；病理：(左上肺开口病灶活检)考虑高级别上皮内瘤变，局灶不除外癌变，建议免疫组化明确诊断。免疫组化(2022-04-22 河南省肿瘤医院靶向基因检测中心 FZX-220791)示：(左上肺考口病灶活检)原位鳞癌，局灶伴微小浸润；P40+,Ki-6i+约10%。确诊后以“顺铂+白蛋白紫杉醇”方案化疗4周期，因出现较明显化疗副作用，难以耐受，停止后续化疗，方案改为替雷利珠单抗+安罗替尼。为求控制病情，于今日求诊我院。入院症见：乏力，纳差，右颈部术口紧缩感，左侧颈部淋巴结按之稍疼；平素稍怕冷，口干口苦明显，纳眠可，大便日3-4次，不成形，小便调。右侧下肢血栓，右下肢水肿。

既往史：吸烟史40余年

过敏史：未发现

体格检查：舌质淡红，苔白腻，脉弦数

辅助检查：

柘城县人民医院：2022年3月底 胸部CT：双肺密度增高影，考虑炎症；右肺小结节；纵隔内肿大淋巴结影。2022年4月2日 颈部肿块穿刺活检病理：(颈部皮下肿物)镜下示纤维/肌纤维组织及脂肪组织，灶性见核偏位细胞，请结合临床。2022年4月6日“右颈部淋巴结清扫术+右侧皮下筋膜瓣成形术”术后病理：(颈部淋巴结)淋巴结内可见癌组织及坏死，可见脉管内癌栓。2022年4月10日支气管镜：左支气管远端内侧壁至左上肺开口可见新生物，阻塞左上肺开口；病理：(左上肺开口病灶活检)考虑高级别上皮内瘤变，局灶不除外癌变，建议免疫组化明确诊断。河南省肿瘤医院：2022-04-22免疫组化：(左上肺考口病灶活检)原位鳞癌，局灶伴微小浸润；P40+,Ki-67约10%。

辨证要点：此患者吸烟史四十余年，一方面，此乃外邪，油烟邪毒直中肺脏，致使肺之宣降失司，水液停聚凝痰，郁结于肺；加之油烟邪毒长期累积，致使全身多脏腑功能失调，其中当属心、肺、脾受损最为严重，致痰湿热内盛，气滞血瘀。内外相叠，郁结在肺，发为肿瘤。加上化疗之损伤，更使脾胃亏损，气机升降失序，使得痰瘀互结之象更重。具体表现为局部肿块或者血栓、瘀血等象，这在此患者身上均有所体现。故治疗应当围绕化痰行瘀散结之原则展开，方药首选消瘤散。另加用焦三仙改善患者食欲，加用桂枝，取其温阳利水之功。

中医诊断：肺积  痰瘀互结

西医诊断：晚期肺鳞癌伴淋巴转移化疗后

治则治法：化痰行瘀散结 

处方：消瘤散加减

白芥子15g      紫苏子30g      莱菔子10g        柴胡12g

黄芩3g         全瓜蒌9g       姜半夏12g        连翘9g

胆南星10g      浙贝30g        王不留行6g       僵蚕15g

蜈蚣5g         生地黄10g      夏枯草30g        皂角刺30g

石见穿15g      猫爪草15g      三棱30g          莪术30g

炒神曲15g      炒山楂15g      炒麦芽15g        桂枝12g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年1月11日

主诉：确诊晚期肺鳞癌伴颈部淋巴结转移9月

现病史：服上方效可，腹泻改善，患者自感颈部淋巴结缩小。现症见：乏力，活动量大后轻微气短；因右下肢深静脉血栓形成，活动后出现水肿，右脚麻木感；仍有左侧颈部淋巴结按之稍疼；平素稍怕冷；自2022年12月感染新冠后食欲变差，口干口苦明显；大便2-3次/日，轻微不成型，小便可；眠可。

既往史：吸烟史40余年

过敏史：未发现

体格检查：舌质淡红，苔白腻，脉弦数

辅助检查：

2023年1月5日 柘城县人民医院CT：双肺密度增高影，考虑炎症；双肺结节，请结合临床及相关检查。血常规示：白细胞2.89；血小板87；肿瘤标志物示：CEA：10.03；CA-199：＞1200；CA-125：267.60。 

辨证要点：此次就诊患者自诉颈部淋巴结明显减小，这说明化痰散结的基本治疗思路是非常正确的，守方不变，继续使用消瘤散，希望使疗效进一步显现。 

中医诊断：肺积  痰瘀互结

西医诊断：晚期肺鳞癌伴淋巴转移化疗后

治则治法：化痰行瘀散结 

处方：消瘤散加减

白芥子15g      紫苏子30g      莱菔子10g        柴胡12g

黄芩3g         全瓜蒌9g       姜半夏12g        连翘9g

胆南星10g      浙贝30g        王不留行6g       僵蚕15g

蜈蚣5g         生地黄10g      夏枯草30g        皂角刺30g

石见穿15g      猫爪草15g      三棱30g          莪术30g

炒神曲15g      炒山楂15g      炒麦芽15g        桂枝12g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2023年3月15日

主诉：确诊晚期肺鳞癌伴颈部淋巴结转移11月

现病史：服上方1月，效显，患者诉双侧颈部淋巴结明显减小，乏力改善，右下肢水肿改善，患者现用方案为：替雷丽珠单抗+安罗替尼， 现症见：肩部及髂骨疼痛，口干口苦，腹泻，大便4-6次/日， 纳食尚可，小便尚可。

既往史：吸烟史40余年

过敏史：未发现

体格检查：舌质淡红，苔白腻，脉弦数

辅助检查：暂无

辨证要点：此次就诊，患者诉颈部淋巴结进一步减小，疗效得到进一步体现，守方不变，加用羌活、鸡血藤、川芎活血止痛，加用乌梅敛肠止泻。

中医诊断：肺积  痰瘀互结

西医诊断：晚期肺鳞癌伴淋巴转移化疗后

治则治法：化痰行瘀散结 

处方：消瘤散加减

白芥子15g      紫苏子30g      莱菔子10g        柴胡12g

黄芩3g         全瓜蒌9g       姜半夏12g        连翘9g

胆南星10g      浙贝30g        王不留行6g       僵蚕15g

蜈蚣5g         生地黄10g      夏枯草30g        皂角刺30g

石见穿15g      猫爪草15g      三棱30g          莪术30g

炒神曲15g      炒山楂15g      炒麦芽15g        桂枝12g

羌活30g        鸡血藤30g      川芎15g          乌梅30g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：据国家癌症中心于2023年3月22日发布的《2016年中国癌症发病和死亡情况》显示，肺癌位居癌症发病率和死亡率首位。其死亡率居高不下的一个原因应归属于其早期临床表现的隐匿性。肺癌早期可无明显症状，即使是有症状的患者，也因其临床表现的非特异性，容易与先前存在的一些症状或体征相混淆，从而影响诊断的及时性和准确性，因此早期常常难以发现，一经发现已是晚期。此患者发现时已是中晚期，已有淋巴结的转移。由于不能耐受化疗，未完成既定化疗疗程，改用靶向及免疫治疗。

郑师曾讲授，中医药应在肿瘤治疗的各个阶段发挥不同作用：尚未进行放化疗阶段应巩固正气，以建立患者耐受；放化疗阶段切不可用攻邪力度过重之药，应注重顾护脾胃，护佑患者整个治疗过程中的脾胃之气；放化疗结束后可适当增加消瘤散结之药，但是同时不能缺少扶正之药。因此，考虑此患者初次就诊时未进行放化疗，故使用方药偏重于消积散结。另，此患者吸烟史四十余年，一方面，此乃外邪，油烟邪毒直中肺脏，致使肺之宣降失司，水液停聚凝痰，郁结于肺；加之油烟邪毒长期累积，致使全身多脏腑功能失调，其中当属心、肺、脾受损最为严重，致痰湿热内盛，气滞血瘀。内外相叠，郁结在肺，发为肿瘤。加上化疗之损伤，更使脾胃亏损，气机升降失序，使得痰瘀互结之象更重。具体表现为局部肿块或者血栓、瘀血等象，这在此患者身上均有所体现。故治疗应当围绕化痰行瘀散结之原则展开，方药首选消瘤散。

消瘤散为郑师自拟方，方中白芥子辛散温通，既能温肺祛痰，又能通络止痛、消肿散结，正如《本草经疏》云：“味极辛，气温。能搜剔内外痰结及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效”。紫苏子辛温润降，入肺经，长于降肺气，化痰涎；莱菔子味辛行散，味甘和中，入肺经，能降气化痰，止咳平喘，用治痰壅喘咳之证。三药共用为君，行气除痰，散结消瘤。柴胡味辛苦，性微寒，入肝、胆、肺经，善于疏泄肝气而解郁结；黄芩味苦性寒，能清热燥湿、泻火解毒，《本草正》云其：“清上焦之火，消痰利气，定喘咳，止失血，退往来寒热，风热湿热，头痛，解瘟疫，清咽，疗肺痿、乳痈发背”；半夏辛开散结，化痰消痞，善治痰热互结，痰气交阻之证；胆南星味微辛而苦，性凉，功善清火化痰，镇惊定痫；上四味药行气化痰、清热除痰之功全，共为臣药。连翘味苦入心，性寒清热，浙贝味苦性寒，瓜蒌甘寒质润，痰邪久郁化热，三者均以清热化痰、解毒散结之功见长；僵蚕咸辛平，入肝、肺经，咸能软坚散结，又有化痰之效，常用治痰核、瘰疬等证；蜈蚣辛温有毒，性善走窜，通达内外，《医学衷中参西录》言其：“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”能攻毒散结，可治疮疡肿毒、痰核、瘰疬、毒蛇咬伤等证；生地黄甘寒质润，能清热养阴生津，补已伤之阴津，上几味除体内邪热，散痰邪瘀血共为佐药；王不留行味苦性泄，性走而不守，善于通利血脉，上可消痈、下能通经，引诸药力通行全身，故为使药。共奏清热化痰，软坚散结之效。