四磨汤、复方仙鹤草汤合香砂六君子汤治疗结肠癌肝转移

医案名称：四磨汤、复方仙鹤草汤合香砂六君子汤治疗结肠癌肝转移

医案归类：典型医案

患者姓名：桂某                           性别：女  

患者出生日期：1943年10月12日           婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2023年2月21日

主诉：确诊结肠CA肝转移1月

现病史：2月前出现胸闷、气短、全腹痛、腹胀、便秘,以“盆腔包块”为主诉就诊于郑大二附院就诊，彩超(2023.01.28)示:子宫切除术后,盆腔囊实性包块，盆腹腔积液。CT:1.肝内多发转移灶;胆总管末端点状致密影,结石可能;胆囊壁毛糙增厚,考虑炎症;2.脾脏密度不均,其内点片状弱强化影,灌注不均或转移待排;胰腺内密度不均,其内点片状未强化较低密度影,脂肪沉积不除外;3.左侧肾上腺增粗,强化均匀，增生可能;4.双肾囊肿;腹盆腔积液;腹腔多发转移、腹膜转移;5.回盲部区域占位，考虑肿瘤性病变;6.子宫未见显示,直肠壁稍厚,炎性可能。肠镜(2023-01-31):回盲部肿物(Ca?)胃镜(2023-01-31):慢性萎缩性胃炎胃多发息肉EMR术后。给予输血及对症处理后症状缓解。2023-1-30超声提示:肝内多发实性占位，考虑转移性肝ca胆囊壁息肉样变右肾钙化灶 腹腔积液双下肢动脉斑块形成。2013-01-31，胃肠镜活检，病理示：病理诊断:1.(冒体)胃底腺息肉。2.(回盲部活检)腺癌，中分化。免疫组化结果:CK8/18(+)，HER-2(Roche 4B5)(1+)，P53(突变型表达)MLH1+)，MSH2(+)， MSH6(+), PMS2 (+)，Ki-67(80%+)。现行保肝护胃及营养支持等对症治疗，未行放化疗。现症见：面部浮肿，双下肢水肿，纳差，反酸、烧心，食后腹胀，腹痛，侧卧显著，心慌（早搏），眠后尤甚，夜间盗汗明显，黑便，时干时溏，3次/日，小便可。

既往史：子宫肌瘤术后30余年，高血压30余年,血糖高10余年

过敏史：无

体格检查：舌质淡红，舌黄腻，少苔，脉结、代。

辅助检查：

彩超(2023.01.28)示:子宫切除术后,盆腔囊实性包块，盆腹腔积液。CT:1.肝内多发转移灶;胆总管末端点状致密影,结石可能;胆囊壁毛糙增厚,考虑炎症;2.脾脏密度不均,其内点片状弱强化影,灌注不均或转移待排;胰腺内密度不均,其内点片状未强化较低密度影,脂肪沉积不除外;3.左侧肾上腺增粗,强化均匀，增生可能;4.双肾囊肿;腹盆腔积液;腹腔多发转移、腹膜转移;5.回盲部区域占位，考虑肿瘤性病变;6.子宫未见显示,直肠壁稍厚,炎性可能。

肠镜(2023-01-31):回盲部肿物(Ca?)胃镜(2023-01-31):慢性萎缩性胃炎胃多发息肉EMR术后。给予输血及对症处理后症状缓解。2023-1-30超声提示:肝内多发实性占位，考虑转移性肝ca胆囊壁息肉样变右肾钙化灶 腹腔积液双下肢动脉斑块形成。

胃肠镜活检（2013-01-31）病理诊断:1.(冒体)胃底腺息肉。2.(回盲部活检)腺癌，中分化。免疫组化结果:CK8/18(+)，HER-2(Roche 4B5)(1+)，P53(突变型表达)MLH1+)，MSH2(+)， MSH6(+), PMS2 (+)，Ki-67(80%+)。

辨证要点：患者症见面部浮肿，双下肢水肿是久病及年老，机体脏腑功能衰退，脾阳虚衰，温运失职所致。脾不温运，则水湿内停，泛溢肌肤。脾阳虚，不运化水谷可见纳差、食后腹胀。反酸、烧心为湿阻气机，气机不顺，脾不升清，胃不降浊，胃气上逆所致。心慌（早搏），眠后尤甚，夜间盗汗明显为脾虚气血生成不足，阴血无以滋养心神所致。脾虚为本，水湿、气滞、血症为标。

中医诊断：1.肠积 2.肝积   脾阳亏虚证

西医诊断：1.结肠癌 2.结肠癌伴肝转移

治则治法：温运脾阳，化湿理气

处方：四磨汤、复方仙鹤草汤合香砂六君子汤  

砂仁12g       茯苓30g      陈皮15g        木香6g

半夏12g       党参30g      白术12g        炙甘草6g

蝉蜕12g       黄连3g       仙鹤草30g      桔梗12g

石菖蒲30g     沉香3g       乌药30g        槟榔6g

地榆炭30g     红藤15g      炒神曲15g      麦芽15g

鸡内金30g    

15剂，水煎服，每剂药头两煎共取药汁400ml,混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年3月6日

主诉：确诊结肠CA肝转移1月

现病史：服上方效可，食欲改善，汗出减少，腹胀缓解，大便颜色恢复正常。现症见：面色淡白，腹部坠胀，食后坠胀加重，不欲饮水，喝药后刷牙时恶心干呕，胸闷、胸痛，心慌，气短、乏力，口干、口苦，怕冷同时怕热，面部浮肿，双下肢水肿，平素易急躁，纳差，眠一般，夜卧多醒，5-6次，稍汗出，盗汗，量少，二便调。

既往史：子宫肌瘤术后30余年，高血压30余年,血糖高10余年

过敏史：无

体格检查：舌质淡红，舌黄腻，少苔，脉结、代。

辅助检查：无

辨证要点：患者服上方后疗效可，食欲改善，汗出减少，腹胀缓解，大便颜色恢复正常，效不更方。

中医诊断：1.肠积 2.肝积   脾虚湿热内蕴证

西医诊断：1.结肠癌 2.结肠癌伴肝转移

治则治法：健脾理气，清热化湿

处方：四磨汤、复方仙鹤草汤合香砂六君子汤

砂仁12g     茯苓30g     陈皮15g        木香6g

半夏12g     党参30g     白术12g        炙甘草6g

蝉蜕12g     黄连3g      仙鹤草30g      桔梗12g

石菖蒲30g     沉香3g      乌药30g      槟榔6g

地榆炭30g     红藤15g     炒神曲15g    麦芽15g

鸡内金30g     姜竹茹30g

30剂，水煎服，每剂药头两煎共取药汁400ml,混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。

按语：四磨汤，属中医的理气剂，功能破滞降逆，补气扶正，此方乃醒气、散气、降气、纳气，而又维护正气之方也。治七情伤肝，上气喘息，胸膈满闷，不思饮食。四磨汤行气而不耗气，有邪正兼顾之妙。用法采取浓磨温服，则力专效速，本患者为典型的脾虚水滞所引起的气滞兼有气逆，本就正虚，理气只恐更上其气，遵循泻必先补。此外《医方集解》云：气上宜降之，故用槟榔、沉香，槟榔性如针石，沉香入水独沉，故皆能下气；气逆宜顺之，故用乌药；加人参者，降中有升，泻中带补，恐伤其气也。《医宗金鉴》云：七情随所感皆能为病，然壮者气行而愈，弱者气著为病。愚者不察，一遇上气喘息，满闷不食，谓是实者宜泻，辄投破耗等药，得药非不暂快，初投之而应，投之久而不应矣。若正气既衰，即欲消坚破滞，则邪气难伏，法当用人参先补正气，沉香纳之于肾，而后以槟榔、乌药从而导之，所谓实必顾虚，泻必先补也。四品气味俱厚，磨则取其气味俱足，煎则取其气味纯和，气味齐到，效如桴鼓也。运用此方疏理气机，气畅则湿气，腹胀、腹痛必缓。

复方仙鹤草方可用于治脾虚湿热内蕴所致的泄泻急迫泻而不爽,或大便溏泻、食少倦怠者,本患者属后者脾虚湿热内蕴见大便溏泻，纳差，仙鹤草与黄连、木香、桔梗等同用。仙鹤草味涩收敛,入血分,长于收敛止血,广泛用于全身各部之出血。药性平和,大凡出血,无论寒热虚实,皆可配伍应用，兼能补虚,又能止血,故对于日久赤白血痢尤为适宜,可单用本品水煎服。本患者初诊时症见黑便，大便时干时溏，是脾虚，脾不统血所致，血不行络，溢于胃肠则便色黑，脾虚不运，湿邪内盛则见便时干时溏。

香砂六君子汤出自《古今名医方论》卷一引柯韵伯方。具有疏补化痰之功效。主治气虚肿满，痰饮结聚，脾胃不和，变生诸证者。由六君子汤加砂仁、木香组成。方中人参、白术、茯苓、甘草益气健脾；半夏、陈皮、砂仁、木香理气化痰。该患者见肢体肿胀明显，在组方时未使用大量利水逐水药，是因本患者脾阳虚为根本病机，诸水肿皆为表象，故治疗上专注于补益脾气，温运脾阳，脾盛湿可去。除想杀六君子汤外，异功散、六君子汤均由四君子汤加味而成，皆有益气健脾之功；配伍的共同点均为补气药与行气化痰药相配，使补气而不滞气，适用于脾胃气虚兼有气滞痰湿中阻之证。但异功散中加陈皮，功兼行气化滞，适用于脾胃气虚兼气滞证；六君子汤配半夏、陈皮，功兼和胃燥湿，适用于脾胃气虚兼有痰湿证；香砂六君子汤伍半夏、陈皮、木香、砂仁，功在益气和胃，行气化痰，适用于脾胃气虚、痰阻气滞证。

在二诊时，患者的诸多症状均得到了不同程度环节，尤其是脾胃病症状方面，故治疗应当效不更方。新出现恶心干呕症状，加姜竹茹清热化痰，降逆止呕。