元胡索散、大柴胡汤合小建中汤治疗晚期胰腺癌

医案名称：元胡索散、大柴胡汤合小建中汤治疗晚期胰腺癌

医案归类：经典医案

病人姓名：宋某                         性别：男

患者出生日期：1964年8月28日         婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年2月21日

主诉：确诊晚期胰腺癌5月余

现病史：患者于2022年9月无明显诱因出现腹痛，于2022-9-16就诊于河南省某医院，完善CT：1.胰腺体尾部占位并邻近结构侵犯、周围多发肿大淋巴结，考虑胰腺癌可能；2.腹膜多发肿大淋巴结；3.肝脏多发囊肿；4.脾静脉局部受侵，腹腔侧支循环形成；5.双侧肾上腺增粗；6.双肾囊肿，右肾小结石或钙化灶可能；7.双肺少许陈旧性病灶；8.右肺上叶肺大泡；9.主动脉及冠脉钙化。于2022-9-20行大网膜结节活检，术后病理回示：转移性腺癌。确诊后行胰腺占位碘125粒子植入，并进行腹腔热灌注（顺铂）五次。术后1月内腹痛稍有缓解，但1月后疼痛加剧，遂于2022-11-23至郑州大学某附属医院行镇痛泵体内置入术，镇痛效果尚可。于2023-2-4复查时发现大网膜多发肿大淋巴结，较前多发，遂于2023-2-7行卡瑞利珠单抗+索凡替尼治疗。为进一步控制病情，于今日求诊我院。入院症见：腹痛，平素恶寒，手脚冰凉，易汗出，口干，食欲不振，大便2-3天1次，小便困难，眠可，稍嗜睡。

既往史：糖尿病病史10余年

过敏史：未发现

体格检查：舌质红，苔黄腻，脉弦数

辅助检查：

2022-9-16 河南省某医院CT：1.胰腺体尾部占位并邻近结构侵犯、周围多发肿大淋巴结，考虑胰腺癌可能；2.腹膜多发肿大淋巴结；3.肝脏多发囊肿；4.脾静脉局部受侵，腹腔侧支循环形成；5.双侧肾上腺增粗；6.双肾囊肿，右肾小结石或钙化灶可能；7.双肺少许陈旧性病灶；8.右肺上叶肺大泡；9.主动脉及冠脉钙化。

辨证要点：此患者为胰腺癌晚期患者，确诊时已有脾静脉及多处淋巴结受累。晚期胰腺癌患者往往疼痛剧烈，严重影响患者生活质量。就此患者而言，西医治疗方案已经应用尽用，但是患者疼痛症状依然明显，这时中医药应在这时发挥出自身优势，缓解患者症状，提高患者生存质量，因而选用善专止痛之元胡索散以缓其标；另考虑胰腺疾病多归因肝胆疏泄失职，湿热阻滞于胰腺进而发病，因而选用疏理肝胆、利湿泄热之大柴胡汤以治其本；此外，患者表现出腹痛、恶寒，手脚冰凉，食欲不振，大便次数较多等中焦虚寒之证，加用小建中汤和中缓急。诸药相合，望缓其症。

中医诊断：腹痛  肝胆湿热，中焦虚寒

西医诊断：确诊晚期胰腺癌5月余

治则治法：疏肝利胆，利湿泄热，和中缓急，行气止痛 

处方：元胡索散、大柴胡汤合小建中汤加减

延胡索60g      当归30g       赤芍30g      刘寄奴15g

制乳香9g       制没药9g      枳实30g      蒲黄9g，

桂枝30g        柴胡12g       黄芩6g       大黄6g，

半夏12g        白芍30g       大枣6g       生姜6g，

炙甘草9g       姜黄15g       饴糖15g      皂角刺30g，

牡蛎30g        鸡内金30g     蛇六谷30g

7剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年3月1日

主诉：确诊晚期胰腺癌5月余

现病史：服上方7付，效可，腹痛稍减轻，纳增，小便困难改善，但服药后出现腹泻。现症见：仍有腹痛，乏力，平素恶寒，手脚冰凉，易汗出；口干，纳一般；腹泻，日3-4次，小便可，眠可，稍嗜睡。

既往史：糖尿病史10余年

过敏史：未发现

体格检查：舌质红，苔腻，脉弦数

辅助检查：

2023-3-01于郑大一附院复查血常规：白细胞计数1.70↓，血红蛋白118↓，单核细胞百分数15.5↑，中性粒细胞绝对值0.98↓，淋巴细胞绝对值0.38↓，红细胞压积0.361↓。肾功：尿酸：141↓，肝功：白球比1.23↓。 

辨证要点：此次就诊患者自诉疼痛有所减轻，纳食增加，效不更方，仍用原方。另考虑患者恶寒、手脚冰凉、易汗出、腹泻等阳气虚损之象未减轻，恐已累计肾阳，遂加用党参、黄芪、肉桂，与甘草共成保元汤，以补益元阳。

中医诊断：腹痛  肝胆湿热，脾肾阳虚

西医诊断：确诊晚期胰腺癌5月余

治则治法：疏肝利胆，利湿泄热，补益脾肾，行气止痛 

处方：元胡索散、大柴胡汤合小建中汤加减

延胡索60g      当归30g       赤芍30g      刘寄奴15g

制乳香9g       制没药9g      枳实30g      蒲黄9g，

桂枝30g        柴胡12g       黄芩6g       大黄6g，

半夏12g        白芍30g       大枣6g       生姜6g，

炙甘草9g       姜黄15g       饴糖15g      皂角刺30g，

牡蛎30g        鸡内金30g     蛇六谷30g    党参15g

黄芪15g        肉桂9g        

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2023年3月15日

主诉：确诊晚期胰腺癌6月

现病史：服上方效可，腹痛减轻，现基本不疼，乏力、恶寒症状稍有改善。现症见：仍有乏力，恶寒，自汗，食欲差，恶心干呕，口干，小便基本正常。睡眠尚可。

既往史：糖尿病病史10余年

过敏史：未发现

体格检查：舌质红，苔腻，脉弦数

辅助检查：暂无

辨证要点：此次就诊，患者腹痛减轻，另阳虚之证有所改善，守方不变，加用焦三仙改善食欲。

中医诊断：腹痛  肝胆湿热，脾肾阳虚

西医诊断：确诊晚期胰腺癌5月余

治则治法：疏肝利胆，利湿泄热，补益脾肾，行气止痛 

处方：元胡索散、大柴胡汤合小建中汤加减

延胡索60g      当归30g       赤芍30g      刘寄奴15g

制乳香9g       制没药9g      枳实30g      蒲黄9g，

桂枝30g        柴胡12g       黄芩6g       大黄6g，

半夏12g        白芍30g       大枣6g       生姜6g，

炙甘草9g       姜黄15g       饴糖15g      皂角刺30g，

牡蛎30g        鸡内金30g     蛇六谷30g    党参15g

黄芪15g        肉桂9g        炒神曲15g    炒山楂15g

炒麦芽15g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：胰腺癌早期症状不典型，临床发现时多是中、晚期患者。晚期胰腺癌患者疼痛症状剧烈，对患者的身心影响巨大。目前对于中、晚期胰腺癌患者建议采用中西医结合的方法。中医中药和化疗、介入治疗等西医治疗手段结合可明显减轻患者痛苦，提高生活质量，延长生存期。

中医病因病机方面，历代医家认为本病与情志不调、饮食不节和不洁及感染湿热毒邪等有密切的关系。以上因素致肝胆疏泄失职，进一步使脏腑功能升降失序，尤其是脾胃功能失常，气滞血瘀，湿热阻滞于胰腺器官发为本病。

此患者初次就诊时，疼痛症状明显，因而选用善专行气止痛之元胡索散以缓其标；另考虑胰腺疾病多归因肝胆疏泄失职，湿热阻滞于胰腺进而发病，因而选用疏理肝胆、利湿泄热之大柴胡汤以治其本；此外，患者表现出腹痛、恶寒，手脚冰凉，食欲不振，大便次数较多等中焦虚寒之证，加用小建中汤和中缓急。诸药相合，望缓其症。

元胡索散中当归补血养血，和血止痛，酒浸则增其活血、行血之功；元胡、蒲黄、赤芍药、乳香、没药活血祛瘀、行气止痛，且炒蒲黄尚有止血之功，以防上药祛瘀太过，避免出血倾向；肉桂温经散寒、行气止痛，通利血脉。诸药合用，互相配合，使血活气行，瘀化寒散，诸痛自愈。大柴胡汤以和解少阳的小柴胡汤与轻下阳明热结的小承气汤合方加减而成。方中重用柴胡为君，疏解少阳之邪。臣以黄芩清泄少阳郁热，与柴胡相伍，和解清热，以解少阳之邪。轻用大黄、枳实泻热通腑，行气破结，内泻阳明热结，亦为臣药。芍药缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，合枳实能调和气血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，辛开散结；配伍大量生姜，既增止呕之功，又解半夏之毒，共为佐药。大枣和中益气，与生姜相配，调脾胃、和营卫，并调和诸药，为佐使药。小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成，方中重用甘温质润入脾之饴糖，一者温中补虚，二者缓急止痛，一药而两擅其功，故以为君。臣以辛温之桂枝，温助脾阳，祛散虚寒。饴糖与桂枝相伍，辛甘化阳，温中益气，使中气强健，不受肝木之侮。正如《成方便读》所言：“此方因土虚木克起见，故治法必以补脾为先。”更臣以酸苦之芍药，其用有三：一者滋养营阴，以补营血之亏虚；二者柔缓肝急止腹痛，与饴糖相伍，酸甘化阴，养阴缓急而止腹痛拘急；三者与桂枝相配，调和营卫、燮理阴阳。佐以生姜，助桂枝温胃散寒；佐以大枣，助饴糖补益脾虚。生姜、大枣合用，又可调营卫，和阴阳。佐使炙甘草，一则益气补虚；二则缓急止腹痛；三则助君臣以化阴阳；四则调和诸药。诸药合用，可使脾健寒消，肝脾调和，阴阳相生，中气建立，诸症痊愈。