涤痰汤治疗肺腺癌一例

医案名称：涤痰汤治疗肺腺癌一例

医案归类：经典医案

患者姓名：黄某                     性别：女 

患者出生日期：1973.2.14             婚姻状态：未婚

第1次就诊

就诊日期：2023年4月24日 

主诉：确诊右肺腺癌半年余，伴心包、肝、多部位淋巴结转移

现病史：2022-9，患者无明显诱因出现咽痛，伴进食哽咽感，进食时疼痛加重，颈部扭动时加重，遂前往河南省人民医院就诊，PET-CT示:1.右肺中叶软组织结节，代谢增高，可疑原发恶性病变，建议活检2.双侧锁骨区、纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，代谢增高，多考虑转移性淋巴结3.心包增厚伴积液，代谢增高，结合病史考虑转移4.肝包膜弥漫增厚，代谢增高，多考虑转移5.双肺多发陈旧性病变;左肺上叶部分肺不张;双肺下叶部分膨胀不全6.声门区生理性摄取;甲状腺左侧叶低密度结节，代谢减低，多考虑良性，请结合超声7.左乳外上象限结节，代谢不高，多考虑良性请结合超声8.胆囊炎;左侧肾上腺增粗，轻度代谢，多考虑增生。2022-9-20，患者突发气促、喘憋、口唇青紫，考虑心包积液、心包填塞，行超声引导下心包穿刺引流术后患者胸闷明显好转，给予胸腔穿刺引流出血性积液（第一次800mL，第二次1000ml）。病理示:(心包积液TCT)镜检见片团状恶性肿瘤细胞。考虑:腺癌。细胞学诊断（胸水TCT）：镜检见非典型细胞，考虑腺癌。2022-9-22于郑大一附院行穿刺活检，病理回示：(肺穿刺活检)腺癌。免疫组化结果:AE1/AE3(+),CK7(+),CK5/6(-),P40(-),TTF-1(+),NapsinA(+),CK20(-),CDX-2(-),PAX-8(-)，Ki-67(30%+)。后以"培美曲塞+卡铂+塞瑞替尼"方案化疗6次，以“培美曲塞二钠+塞瑞替尼”方案化疗2次。2023-04-05于郑大一附院复查，血常规示：红细胞：2.46↓ 血红蛋白：80↓ 。肾功示：肌酐：148↑ 。尿常规示：隐血：3+，维生素C：+。现正服塞瑞替尼，升血小板胶囊，叶酸，利伐沙班片。现症见：咳痰，面白，偶有心慌，短气；纳差，食欲不振，乏力；眠可，起夜2次；口中和；颈部两侧时有疼痛；大便日2-3次，偶有便溏，小便可。舌淡，苔白厚，稍腻，脉滑。

既往史：无；

过敏史：无；

体格检查：舌淡，苔白厚，稍腻，脉滑。

辅助检查：

PET-CT（河南省人民医院2022.9)示：1.右肺中叶软组织结节，代谢增高，可疑原发恶性病变，建议活检2.双侧锁骨区、纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，代谢增高，多考虑转移性淋巴结3.心包增厚伴积液，代谢增高，结合病史考虑转移4.肝包膜弥漫增厚，代谢增高，多考虑转移5.双肺多发陈旧性病变;左肺上叶部分肺不张;双肺下叶部分膨胀不全6.声门区生理性摄取;甲状腺左侧叶低密度结节，代谢减低，多考虑良性，请结合超声7.左乳外上象限结节，代谢不高，多考虑良性请结合超声8.胆囊炎;左侧肾上腺增粗，轻度代谢，多考虑增生。病理示：（肺活检）腺癌。

辨证要点：

本案患者中年女性，阳气虚衰，心肺气虚；且为肺癌伴全身多发转移，病情较为危急，治疗棘手。患者家属也非常明白病情的危重性，想在放化疗的同时结合中医中药治疗，以利于改善病情。从面白、乏力、心悸、短气可知患者心肺气虚；从咳喘大量白痰、纳差、食欲不振、便溏、苔白厚，稍腻，可知患者体内痰湿泛溢，综合辨为气虚痰湿蕴结证，治以法，处涤痰汤加味，从心、肺、脾出发论治，希望能够起到延长患者生存期，提高患者生存质量的目的。

中医诊断：肺积，气虚痰湿证；

西医诊断：肺腺癌伴全身多发转移；

治则治法：豁痰清热，利气补虚；

处方：涤痰汤加味

枳壳9g     茯苓15g     陈皮12g     枳实15g

柴胡6g     生地黄15g   赤芍12g     川芎12g

红花10g    桃仁15g     川牛膝12g   桔梗12g

炙甘草6g   当归30g     半夏12g     淡竹茹20g

胆南星10g  石菖蒲30g   人参9g      甘草6g

肉桂6g     黄芪15g     葶苈子30g   仙鹤草30g

浮海石30g  夏枯草30g

15剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年5月16日

主诉：确诊右肺腺癌半年余，伴心包、肝、多部位淋巴结转移

现病史：服上方14剂，2日1剂，心悸、短气、纳差、乏力均有改善。2023-05-04于郑大一附院复查，血常规示：红细胞：2.53↓ 血红蛋白：83↓ ，单核细胞百分比17%↑，淋巴细胞绝对值1，单核细胞绝对值0.67，红细胞压积，0.252。肾功示：尿素8.84↑，肌酐：170 ↑。血栓止血：凝血酶原时间活动度66.8%↓，国际化标准比值1.25↑。CT：病史“右肺癌”，右中肺病变，较2023.03.11号片相仿。双侧锁骨上窝、纵膈及右肺门稍大淋巴结，较前相仿。双肺炎症，较前相仿。心包增厚。肝内低密度影，较前相仿。肝内钙化灶。左侧肾上腺稍增粗。双肾囊肿。胃窦壁局部增厚，较前相仿。2023-05-12于郑州市第一人民医院复查血常规，红细胞2.96↓，血红蛋白99↓，红细胞压积30↓。现正服塞瑞替尼，生血宝合剂，健脾生血颗粒，叶酸，利伐沙班片，维生素B片。现症见：颈部两侧时有疼痛，偶有心慌，短气；纳一般，食欲可，乏力；眠差，入睡困难，口中和；大便日2次，质可，夜尿多，3-4次。舌质淡，苔白厚，脉滑。

既往史：无；

过敏史：无；

体格检查：舌质淡，苔白厚，脉滑。

辅助检查：

CT（郑大一附院2023.5）示：病史“右肺癌”，右中肺病变，较2023.03.11号片相仿。双侧锁骨上窝、纵膈及右肺门稍大淋巴结，较前相仿。双肺炎症，较前相仿。心包增厚。肝内低密度影，较前相仿。肝内钙化灶。左侧肾上腺稍增粗。双肾囊肿。胃窦壁局部增厚，较前相仿。

辨证要点：患者服上方后疗效可，咳痰、乏力、胸闷气短、进食均较前改善，大便成形，这些症状表明心肺阳气正在恢复，脾气逐渐健运，痰湿逐渐减少。

中医诊断：肺积，气虚痰湿证；

西医诊断：肺腺癌伴全身多发转移；

治则治法：豁痰清热，利气补虚；

处方：涤痰汤加味

枳壳9g     茯苓15g     陈皮12g     枳实15g

柴胡6g     生地黄15g   赤芍12g     川芎12g

红花10g    桃仁15g     川牛膝12g   桔梗12g

炙甘草6g   当归30g     半夏12g     淡竹茹20g

胆南星10g  石菖蒲30g   人参9g      甘草6g

肉桂6g     黄芪15g     葶苈子30g   仙鹤草30g

浮海石30g  夏枯草30g

15剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：

本案患者为肺癌伴全身多发转移，病情危笃，治疗难度大。多数肺癌患者(约70%)被诊断为晚期IV，与其他癌症疾病相比这种疾病的特点是生存期短。虽然近年来肺癌领域的新药层出不穷，但在我国乃至全球范围内，肺癌是恶性肿瘤中发病率和死亡率最高的疾病，成为了对全人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。中医文献中没有“肺癌”这一病名，在临床上多半医家将肺癌归为“肺积”“肺岩”“息贲”“胸痛”“咯血”“喘促”等范畴。《素问·咳论篇》曰：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血，咳则心痛……肝咳之状，咳则两胁下痛……”这些症状在肺癌中均可见到。《素问·玉机真脏论篇》曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息……脱肉䐃破”，颇似肺癌患者的晚期表现。以及张景岳在《景岳全书》指出：“劳嗽，声哑，声不能出或……肺脏败也，必死”，这同晚期肺癌纵隔转移压迫喉返神经的症状颇为一致。肺癌临床症候以干咳、咯血、呼吸困难、胸痛、喘鸣、乏力等，邪气亢盛、正气亏虚是肺癌的发病机理。《黄帝内经》提出：“正气存内，邪不可干”。《医宗必读》中提出：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。明确指出肺癌发病的内因。在治疗上，对肿瘤为祛毒抗邪，对人体则为扶正培本，纠正脏腑气血失调。心肺同居胸中，位于上焦，从五行角度来说，火克金，心火制约肺金。在生理情况下，在心火的制约下，肺金能够发挥正常的调节气的宣发和肃降、通调一身之水道的功能。在病理情况下，肺部有肿瘤生长，阴实累积，必当阻碍胸中阳气，影响心肺功能。另一方面，土生金，当肺脏有肿瘤产生实，脾土非但不能生金，反而会受到金的影响，导致脾胃运化失常，痰浊内生。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊内生贮藏于肺则会促进肿瘤的增长，形成恶性循环。本案患者，郑老师在详细了解病情后，辨为肺积，气虚痰阻证；处涤痰汤加味，奏豁痰清热，利气补虚之功。

涤痰汤出自《奇效良方》，具有豁痰清热，利气补虚之效。此方药物专于行手太阴肺、足太阴脾两经。人参可益肺补脾、固护正气、养血生津；熟地黄可滋阴补血；瓜蒌、竹茹可清热化痰；黄芩可清热燥湿、泻火解毒；当归可活血补血；陈皮可燥湿化痰、理气健脾；桑白皮可泻肺平喘；法半夏可化痰除痞；茯苓可燥湿健脾；郁金可清热祛湿；僵蚕可息风止痉、祛风止痛、化痰散结；远志可祛痰化瘀；石菖蒲可开窍豁痰；枳实可止咳化痰；炙甘草可祛痰止咳，亦可调和诸药共奏固护正气、止咳平喘化痰之效。此补气化痰之剂，为气虚痰阻之专方。在本案治疗过程中，必须妥善处理“气虚”与“邪实”的关系，才能实现病情的良性转机，因此郑老师在处方用药上，兼顾标本内外虚实，本病案才取得迅速补虚，化痰平喘的效果。