小柴胡汤治疗乳腺癌一例

医案名称：小柴胡汤治疗乳腺癌一例

医案归类：经典医案

患者姓名：王某                     性别：女

患者出生日期：1970.02.16            婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年7月12日 

主诉：乳腺癌术后10月余伴淋巴结转移

现病史：2021-8，患者自觉左侧乳房刺痛，未在意，后于2022-9自检发现左乳肿物，2021-9-17日前往郑大三附院行“乳癌保乳根治术＋左前前哨淋巴结探查术＋左侧带蒂部分背阔肌成形术”，术后病理提示：1.左乳肿块及四周切缘浸润性癌，非特殊类型，组织学III级，周围见少许中-高级别导管内癌伴粉刺样坏死；2.“系1长线”切缘见癌组织，余系线切缘未见明确癌组织；3.AJCC分期：pT2N2；4.左腋窝前哨淋巴结可见转移癌（8/8），脉管内见癌栓，左侧腋窝淋巴结可见癌转移（7/11），脉管内见癌栓；5.免疫组化结果:ER(-)，PR(-)，HER-2(1+)，Ki67(约60%+)，CK5/6(肿瘤细胞+)，P63(肿瘤细胞部分+)，P120(膜+)，E-cadhenrin(膜+),P53(错义突变)，EGFR(+)。 术后TCb方案化疗6次，放疗25次。化疗期间白细胞低，使用地榆升白胶囊。2022-7-12于郑大三附院复查，超声示：左乳癌保乳术后：双侧乳腺未及明显肿块回声；双侧锁骨上窝未及明显异常淋巴结回声；头部平扫CT示：左侧额顶叶皮髓质交界区多发脑白质脱髓鞘改变；双侧枕骨下多发颗粒状信号影，考虑蛛网膜颗粒:空泡蝶鞍；所示双侧下鼻甲肥大，双侧筛窦及蝶窦炎；蝶窦右份粘膜下囊肿；左侧中耳乳突区积液。胸部平扫：两肺多发结节，建议随诊；右肺上叶、中叶局限性肺气肿；右肺下叶少许间质性改变；肝内低密度影，考虑囊肿可能；建议结合临床。尿酸：482.8。现服药：卡培他滨，生血宝，地榆升白胶囊。现症见：偶有头晕，下肢乏力，易疲乏，平素怕冷，稍口干口苦，饮水不多，脾气急躁，口苦，纳一般，食欲不振，眠可，大便1~2天1次，时不成形，小便调。舌淡，苔薄白，脉弦。

既往史：无；

过敏史：无；

体格检查：舌淡，苔薄白，脉弦。

辅助检查：

术后病理（郑州大学第三附属医院2021.9)示：1.左乳肿块及四周切缘浸润性癌，非特殊类型，组织学III级，周围见少许中-高级别导管内癌伴粉刺样坏死；2.“系1长线”切缘见癌组织，余系线切缘未见明确癌组织；3.AJCC分期：pT2N2；4.左腋窝前哨淋巴结可见转移癌（8/8），脉管内见癌栓，左侧腋窝淋巴结可见癌转移（7/11），脉管内见癌栓；5.免疫组化结果:ER(-)，PR(-)，HER-2(1+)，Ki67(约60%+)，CK5/6(肿瘤细胞+)，P63(肿瘤细胞部分+)，P120(膜+)，E-cadhenrin(膜+),P53(错义突变)，EGFR(+)。 

超声（郑州大学第三附属医院2022.7)示：左乳癌保乳术后：双侧乳腺未及明显肿块回声；双侧锁骨上窝未及明显异常淋巴结回声。

辨证要点：

本案患者中年女性，肝郁气滞，脾虚湿盛；且为乳腺癌术后伴淋巴结转移，放化疗多次，正气受损，病情较为危急，治疗棘手。从脾气急躁、脉弦、口苦可知患者肝气郁结；从纳一般，食欲不振，便溏可知患者脾虚湿盛，从乏力，短气可知患者正气受损。综合辨为肝郁脾虚证，治以疏肝解郁，健脾益气法，处小柴胡汤加味，从肝脾出发论治，希望能够改善患者术后及放化疗后不良反应的目的。

中医诊断：肝积，肝郁脾虚证；

西医诊断：肝癌伴淋巴结转移；

治则治法：疏肝解郁，健脾益气；

处方：小柴胡汤加味

生姜3g      柴胡9g        黄芩3g      半夏12g

党参30g     炙甘草6g      大枣6g      桂枝15g

夏枯草30g   漏芦12g       制没药6g    僵蚕12g

王不留行6g  路路通6g      猫爪草15g        

30剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年3月16日

主诉：乳腺癌术后10月余伴淋巴结转移

现病史：服上方90付，效可，下肢乏力，怕冷症状减轻。2023年1月31日，患者于郑大三附院复查，乳腺超声未见异常。肺部CT示：1.双肺多发结节，截面积约3.5×2.5mm，较2022-7-12片相仿。2.右肺上叶，中叶局限性肺气肿。3.右肺下叶少许间质性改变，较前片好转。甲状腺超声示：1.甲状腺双侧叶小无回声（TI-RADS 2级），直径均小于3mm，CDFI：未见明显血流信号。2.甲状腺血流信号增多。颅脑MRI示：1.左侧额顶叶皮髓质交界区多发脑白质脱髓鞘改变。2.双侧枕骨下多发颗粒状信号影，考虑蛛网膜颗粒。3.蝶窦右份粘膜下囊肿。4.左侧中耳乳突区积液。甲功示：TSH：11.3.↑ TPOA：52.30↑ 。2023年3月13日，血常规示：淋巴细胞计数：0.69↓ 中性粒细胞百分比：83.6↑ 淋巴细胞百分比：10.6↓ 红细胞：3.41↓ 血小板：99↓ 现正服卡培他滨，生血宝，地榆升白胶囊。现症见：身上有窜痛感，仍偶有头晕，稍有下肢乏力，易疲乏，稍怕冷；纳可；眠差，入睡困难，易醒，醒后难再入睡，口苦；自觉双目发胀，视物不清；大便日1次，排黑便，小便调。正值感冒第三天，音哑（余无明显外感症状），正服清开灵颗粒及复方氨酚烷胺胶囊。舌淡，苔薄白，脉弦。

既往史：无；

过敏史：无；

体格检查：舌淡，苔薄白，脉弦。

辅助检查：

CT（郑州大学第三附属医院2023.1）示：1.双肺多发结节，截面积约3.5×2.5mm，较2022-7-12片相仿。2.右肺上叶，中叶局限性肺气肿。3.右肺下叶少许间质性改变，较前片好转。

MRI（郑州大学第三附属医院2023.1）示：1.左侧额顶叶皮髓质交界区多发脑白质脱髓鞘改变。2.双侧枕骨下多发颗粒状信号影，考虑蛛网膜颗粒。3.蝶窦右份粘膜下囊肿。4.左侧中耳乳突区积液。

辨证要点：患者服上方后疗效可，乏力、口苦较前改善，故守上方治疗。

中医诊断：肝积，肝郁脾虚证；

西医诊断：肝癌伴淋巴结转移；

治则治法：疏肝解郁，健脾益气；

处方：小柴胡汤加味

生姜3g      柴胡9g        黄芩3g      半夏12g

党参30g     炙甘草6g      大枣6g      桂枝15g

夏枯草30g   漏芦12g       制没药6g    僵蚕12g

王不留行6g  路路通6g      猫爪草15g        

30剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：

本案患者为乳腺癌手术及放化疗后患者，伴淋巴结转移，病情复杂。乳腺癌在中医中有着深远的研究，首次出现在南宋·陈自明《妇人大全良方》中，且中医的每个医家根据其象形及会意对乳腺癌的称呼都不同,如乳岩、石痈、翻花石榴奶岩、乳癌、石奶等。我国传统医学研究发现乳腺恶性肿瘤的病因为肝气郁滞、冲任失调、瘀毒蕴结、脾虚痰湿、正气不足，其发病病机为气、血、阴、阳俱虚，同时气滞痰浊、瘀毒等郁滞乳络;常以扶正抗癌、理气疏肝、清热解毒、养心安神为治疗原则。在治疗上，对肿瘤为祛毒抗邪，对人体则为扶正培本，纠正脏腑气血失调。本案患者，郑老师在详细了解病情后，辨为肝积，肝郁脾虚证；处小柴胡汤加味，奏疏肝理气，健脾燥湿之功。

小柴胡汤出自张仲景《伤寒杂病论》，以“和解少阳、调畅气机”为治则，具疏泄气机疏肝理气之效”。小柴胡汤由柴胡、黄苓、人参、甘草、半夏、生姜、大枣组成，其方中柴胡为君药，味苦平，入肝胆经，清泄少阳半表之邪气，并能疏肝理气;黄芩为臣药,清泄少阳半里之热;半夏、生姜调畅胃气，人参、大枣益气健脾，扶正以祛邪、益气以防止邪气入侵，均为臣药；甘草为使药，调和诸药，调营卫。此为和解少阳枢机，疏肝健脾益气之名方。在本案治疗过程中，必须妥善处理“邪盛”与“正虚”的关系，才能实现病情的良性转机，因此郑老师在处方用药上，兼顾标本内外虚实，本病案才取得迅速舒肝健脾的效果。