薯蓣丸治疗肺癌伴脑转移

医案名称：薯蓣丸治疗肺癌伴脑转移

医案归类：典型医案

患者姓名：王某                      性别：女 

患者出生日期：1963年04月16日        婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年10月10日

主诉：确诊肺腺癌2年余，并脑转移。

现病史：患者2年前无明显诱因出现咳嗽、伴咳痰，色白，量少，伴咽部不适，气短，胸闷，呈间断性，活动后加重，有反酸，至当地诊所给予药物(具体不详)治疗，未见明显好转。后前往郑州大学第一附属医院就诊，查CT示:左肺门占位，行CT引导下肺穿刺，PATHO:(2020.4.27)(左肺病灶细胞块)腺癌。免疫组化:CK(+),TTF-1(+),NapsinA(+),p40(个别+),CK5/6(-),PD-1(-),PD-L1(80%+),Ki-67(10%+)。PET-CT:1.左肺门及左肺下叶团块状软组织影代谢活跃,符合肺癌；双颈部、纵隔及左肺门多发肿大淋巴结代谢活跃,双肺多发高密度结节部分代谢活跃,考虑转移。PATHO:1.ALK增强免疫组化结果阴性，2.未检测到EGFR基因突变。后行保守治疗，化疗14次，9月前复查磁共振提示右侧枕部结节，考虑新发转移瘤，放疗18次。6月余前因心前区不适，伴活动心慌，于郑州大学第一附属医院复诊，结合胸部C及脑MRI评估肿瘤较前进展，给予加用安罗替尼12mg抗肿瘤治疗，期间间断出现头懵、头晕，监测血压波动120-130/90-103mmhg，口服苯磺酸氨氯地平后症状缓解，并联合“卡瑞利珠单抗 200mg”免疫治疗，每三周用药一次，末次用药时间2022.07.12，1月余前复查胸部CT评估病灶缩小，因用药后腹泻明显，考虑安罗替尼相关消化道症状，调整安罗替尼为10mg后腹泻缓解。2022-10-5于郑州大学第一附属医院复查，促甲状腺激素：20.85；CT示：1.左肺门及左肺下叶CA，左肺阻塞性炎症，较2022-07-12片相仿。2.双肺多发结节，较前相仿。3.双肺散在炎症，双肺小肺大疱，较前变化不大。4.纵隔囊肿或心包上隐窝。5.左侧胸膜局限性增厚。6.肝小囊肿，肝脏多发小血管瘤。7.脾囊肿。现症见：咳嗽，无痰，轻微胸闷气短，乏力，怕冷，左侧胸口隐痛，左眼视物模糊（飞蚊症？）；右侧上肢时发麻疼痛，偶有指尖麻木；口干，纳可，虚汗多，眠一般，多梦，偶尔不易入睡；二便尚可。

既往史：暂无。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质淡红，苔白腻，脉沉。

辅助检查：暂无

辨证要点：此患者为老年患者，身体气血阴阳已经处于偏衰的状态，并且经历了放疗、化疗以及免疫治疗等西医治疗手段，对人体的损伤巨大，尤其是对脾胃中焦，摧残人体的正气，使得患者的正气不能御邪，出现了邪气流窜的现象，最终出现了脑转移。因此对待本案患者要透过现象看本质，在西药积极治疗肿瘤病灶的同时，一定要顾护患者的中焦脾胃，扶助患者的正气，到达“正气存内，邪不可干”的效果。

中医诊断：肺积正气亏虚，脾胃虚弱

西医诊断：肺腺癌

治则治法：调理脾胃，益气和营

处方：薯蓣丸加减

桂枝15g    防风9g    柴胡9g     白蔹30g      茯苓15g

干姜6g     神曲15g    川芎12g   桔梗12g      杏仁12g

党参30g    白术12g    山药30g   甘草6g       当归30g

熟地15g    白芍9g     麦冬15g   大枣6g       石菖蒲30g

远志30g    牡蛎30g    浮小麦30g  夏枯草30g   密蒙花15g

青葙子15g

28剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年11月18日

主诉：确诊肺腺癌2年余，并脑转移。

现病史：服上方效可，患者怕冷，指尖麻木改善，乏力较前明显改善，咳嗽，胸闷消失。现症见：轻微乏力，轻微怕冷；仍有左侧胸口隐痛，右侧上肢发麻疼痛；口干，纳可，虚汗多，眠一般，多梦，偶尔不易入睡；二便尚可。

既往史：暂无。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质淡，苔白腻，脉沉。

辅助检查：暂无

辨证要点：服药后患者诸症好转，正气亏损的状态得到改善，仍有怕冷，右上肢疼痛感，故加量桂枝，加延胡索、泽泻、羌活等药物。

中医诊断：肺积正气亏虚，脾胃虚弱

西医诊断：肺腺癌

治则治法：调理脾胃，益气和营

处方：薯蓣丸加减

桂枝20g    防风9g    柴胡9g     白蔹30g      茯苓15g

干姜6g     神曲15g    川芎12g   桔梗12g      杏仁12g

党参30g    白术12g    山药30g   甘草6g       当归30g

熟地15g    白芍9g     麦冬15g   大枣6g       石菖蒲30g

远志30g    牡蛎30g    浮小麦30g  夏枯草30g   密蒙花15g

青葙子15g  延胡索30g  泽泻15g   羌活15g

28剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

按语：肺癌是当今世界最常见的恶性肿瘤之一,也是对人类生存和健康构成极大威胁的恶性肿瘤之一。半个世纪以来,世界各国肺癌的发病率和死亡率都有明显增高的趋势,据报道全世界新发病例数以每年大约3%的速率增加,大约有130多万肺癌新病例。近些年，我国处于快速发展时期，因空气质量等多种原因造成肺癌发病率上升速度加快，高居常见肿瘤之首。同时随着生活水平的提高，医疗条件的改善，人民普遍重视了肿瘤的早期预防，无症状经体检发现的早期肺癌患者较前明显增多，但总体而言，因有临床症状到医院就诊的还是占肺癌患者的绝大多数。

中医学文献中关于肺癌的证候记载很多。如《素问·咳论》言:“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血……此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”《素问·玉机真脏论》载:“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热。”《难经·五十六难》言:“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”

本案患者为老年男性，2年余前无明显诱因出现咳嗽，伴咳痰等症状，当时并未重视，于当地诊所治疗。不见好转后于郑大一住院治疗，确诊肺腺癌并伴颈部及纵隔等多处淋巴结转移。郑师此时指出肺癌早期的症状常无特异性，经常表现为无痰或少痰的阵发性刺激性干咳。并且吸烟是引起肺癌最常见的原因。因此当患者出现长期无明显诱因的咳嗽时要加以注意。放疗、化疗以及免疫治疗都是治疗肿瘤的重要手段，但其也是一把双刃剑，对人体的损伤也是巨大的，尤其是对脾胃中焦，摧残人体的正气，加上本案患者年龄较大，气血阴阳已处于虚衰状态，最终使气的温煦、固摄功能下降，出现初诊时怕冷，乏力、虚汗等症状。“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，患者在治疗过程出现了脑部转移的情况，说明机体正气较弱，不能抵邪，导致邪气流窜，出现了脑部转移的现象。气的固摄作用降低致使虚汗较多。郑老师参合四诊，辨证施治，辨为正气亏虚，脾胃虚弱。拟薯蓣丸加减治疗。

薯蓣丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，乃仲景设立治疗“虚劳风气百疾”的方剂。本方制方严谨，疗效显著，现代研究已证实，本方能明显增强患者体质，可广泛运用于临床慢性虚损性疾病，如肺癌术后、化疗、放疗后调理，正气虚衰反复患病或体质瘦弱等。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰:“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”脾胃为后天之本，气血营卫生化之源，故重用山药健脾，使脾胃得以健运，则气血阴阳化生有源；再合四君子党参、白术、茯苓、甘草以补气之虚，用干姜、大枣甘温扶阳，且干姜、甘草相合又有“辛甘化阳”之意，共奏助阳以补阳虚之效；方中当归、熟地黄、白芍、川芎四物汤以养血和血，且芍药、甘草相合又有“酸甘化阴”之意；四君四物相合以达八珍汤气血双补之效。柴胡疏肝理气，入血分行血中之气，桂枝燮理上下，温经通脉；杏仁、桔梗止咳化痰，使邪有出路；防风、白蔹升提宗气、理气开郁。全方选药精，配伍妙，共奏调和阴阳、补益气血、疏风散邪之功。