定痫丸合五苓散治疗肺癌脑转移后脑水肿

医案名称：定痫丸合五苓散治疗肺癌脑转移后脑水肿  

医案归类：典型医案

患者姓名：张某                          性别：男 

患者出生日期：1964年07月22日         婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2023年2月20日

主诉：确诊右肺腺癌伴脑转移10天余

现病史：患者2月余前感染新冠后出现咳嗽,咳白痰,无胸闷、胸痛、咯血等症状,至滑县仁惠中医医院就诊，行CT(20223.0126)示:右肺上叶占位性病变,性质考虑中央型肺癌,并纵膈增大淋巴结,右肺上叶阻塞性不张;右肺中下叶阻塞性炎症;右侧胸腔积液。行胸腔置管引流术，胸水送检提示:(胸水)倾向腺癌。2023-2-3查左锁骨上淋巴结穿刺活检示: 病理诊断:(左锁骨上淋巴结)癌浸润/转移。建议标记P40，TTF-1+NapsinA，CR，NUT1，Brg-1,Ki-67, CD56，SyN协诊。脑部MRI示:右侧海马区结节伴周围脑水肿，转移首先考虑 ECT未见明显转移灶。现未行治疗，为寻求中医药治疗，遂至我院。现症见：头痛，偶伴恶心呕吐，乏力，偶尔咳嗽，纳差，大便正常，小便黄，平素恶寒，眠差。

既往史：8年余前意外导致右下肢骨折，行手术治疗

过敏史：无

体格检查：舌质：淡，苔：滑，脉：细。

辅助检查：左锁骨上淋巴结穿刺活检示: 病理诊断:(左锁骨上淋巴结)癌浸润/转移。建议标记P40，TTF-1+NapsinA，CR，NUT1，Brg-1,Ki-67, CD56，SyN协诊。脑部MRI示:右侧海马区结节伴周围脑水肿，转移首先考虑 ECT未见明显转移灶。CT(20223.0126)示:右肺上叶占位性病变,性质考虑中央型肺癌,并纵膈增大淋巴结,右肺上叶阻塞性不张;右肺中下叶阻塞性炎症;右侧胸腔积液。行胸腔置管引流术，胸水送检提示:(胸水)倾向腺癌。

辨证要点：头痛，偶伴恶心呕吐，乏力，偶尔咳嗽，纳差，大便正常，小便黄，平素恶寒，眠差。

中医诊断：肺岩；正虚痰结

          头晕：痰饮搏结

西医诊断：肺癌脑转移伴脑水肿

治则治法：化痰利水，扶正抗癌

处方：定痫丸合五苓散加减

茯苓30g       陈皮12g      丹参12g       姜半夏12g

浙贝30g       竹沥20g      胆南星15g     琥珀5g

远志15g       天麻12g      全虫5g        僵蚕15g

石菖蒲30g     炙甘草6g     麦冬30g       桂枝30g

猪苓30g       泽泻15g      白术15g       羌活30g

车前子15g     葶苈子30g    代赭石30g     夏枯草30g

皂角刺30g      牡蛎30g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年3月21日

主诉：确诊右肺腺癌伴脑转移20天余

现病史：服上方，头痛头晕减轻，睡眠改善，效可。2023-3-18于瓦岗寨卫生院复查血常规示：白细胞数目2.65↓，中性粒细胞数目1.43↓，嗜酸性粒细胞百分比5.4↑，红细胞压积39.2↓，红细胞分布宽度变异16.7↑，血小板分布宽度17.7↑；2023-3-2首次化疗，（用药培美曲塞+奈达铂+贝伐单抗+阿替利珠单抗）；现症见：身体乏力，左下肢尤甚，活动后缓解；偶见头痛有沉闷感，无恶心呕吐，纳差，大便正常，小便可。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：舌质：淡，苔：滑，脉：细。

辅助检查：血常规示：白细胞数目2.65↓，中性粒细胞数目1.43↓，嗜酸性粒细胞百分比5.4↑，红细胞压积39.2↓，红细胞分布宽度变异16.7↑，血小板分布宽度17.7↑

辨证要点：身体乏力，左下肢尤甚，活动后缓解；偶见头痛有沉闷感，无恶心呕吐，纳差，大便正常，小便可。患者进行化疗一次，不良反应较少，常言治病应先安未受邪之地。化疗为火热药毒，故应当养阴护正，尽量减少化疗药物的毒性乃是当务之急。

中医诊断：肺岩；正虚痰结

          头晕：痰饮搏结

西医诊断：肺癌脑转移伴脑水肿

治则治法：化痰利水，扶正抗癌

处方：定痫丸合五苓散加减

茯苓30g       陈皮12g      丹参12g       姜半夏12g

浙贝30g       竹沥20g      胆南星15g     琥珀5g

远志15g       天麻12g      全虫5g        僵蚕15g

石菖蒲30g     炙甘草6g     麦冬30g       桂枝30g

猪苓30g       泽泻15g      白术15g       羌活30g

车前子15g     葶苈子30g    代赭石30g     夏枯草30g

皂角刺30g     牡蛎30g      太子参30g     黄芪15g

女贞子12g     鸡血藤30g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2023年6月19日

主诉：右肺腺癌伴脑转移化疗5次后

现病史：服上方，头痛明显减轻，睡眠可，效可。2023-6-13于新乡市中心医院查胸部上腹部CT示:“右肺腺癌治疗后”复查，对比2023.05.15前片:右肺占位较前缩小;双侧锁骨上窝、纵隔及右肺门部分淋巴结较前稍缩小;右侧胸腔积液较前增多;肝内病变部分较前缩小;脾内病变较前缩小;余胸上腹部情况较前变化不明显。请结合临床，必要时进一步检查，注意随访复查。胸腔穿刺留置管积液800ml，化疗方案：用药培美曲塞+奈达铂+贝伐单抗+阿替利珠单抗，最后一次化疗6-16；现症见：纳差，饥不欲食，恶心，无呕吐，浑身乏力，活动后缓解，大便正常，小便可，眠可。

既往史： 无

过敏史：无

体格检查：舌质：淡，苔：滑，脉：细。

辅助检查：上腹部CT示:“右肺腺癌治疗后”复查，对比2023.05.15前片:右肺占位较前缩小;双侧锁骨上窝、纵隔及右肺门部分淋巴结较前稍缩小;右侧胸腔积液较前增多;肝内病变部分较前缩小;脾内病变较前缩小;余胸上腹部情况较前变化不明显。请结合临床，必要时进一步检查，注意随访复查。

辨证要点：纳差，饥不欲食，恶心，无呕吐，浑身乏力，活动后缓解，大便正常，小便可，眠可。

中医诊断：肺岩；正虚痰结

          头晕：痰饮搏结

西医诊断：肺癌脑转移伴脑水肿

治则治法：化痰利水，扶正抗癌

处方：定痫丸合五苓散加减

夏枯草30g    葶苈子60g    代赭石30g    皂角刺30g

牡蛎30g      太子参30g    黄芪15g      女贞子12g

鸡血藤30g    姜竹茹30g    茯苓30g      陈皮12g

丹参12g      姜半夏12g    浙贝30g      竹沥20g

胆南星15g    琥珀5g       远志15g      天麻12g

全虫5g       僵蚕15g      石菖蒲30g    麦冬30g

桂枝30g      猪苓30g      泽泻15g      白术15g

羌活30g      车前子15g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：国家癌症中心公布的全国癌症统计数据显示，在所有恶性肿瘤中，肺癌的发病率和病死率均居于首位。肺癌是威胁我国人民身心健康的主要恶性肿瘤，我国肺癌患者5年总生存率仅为19.7%，而转移性晚期肺癌患者的5年生存率仅为5%。肺癌脑转移发生率较其他恶性肿瘤高，20%～65%的肺癌患者会发生脑转移，肺癌脑转移的预后差，患者的自然生存时间平均仅为1～2个月。现代医学认为，肺癌脑转移是一个多机制、多途径的复杂过程，基于经典的“种子土壤学说”及“机械-解剖学说”。目前的研究方向主要集中于脑微环境的特殊性，包括颅内独特的细胞类型、解剖结构、代谢限制和免疫环境，这些与颅外病变截然不同的颅内微环境塑造了转移过程，但肺癌脑转移的机制仍无具体定论，临床诊疗也因此存在一定的限制。西医治疗常规使用脱水药、利尿药、激素等减轻脑水肿, 长期的西药治疗容易引起肾功能损害、离子紊乱、消化道溃疡等不良反应, 如中断治疗后有可能引起脑水肿反弹效应。

该患者因新冠后多种疾病迁延不愈去医院检查发现肺癌伴脑转移脑水肿，本人不知情。发现时已经出现锁骨淋巴结转移和脑转移现象，患者病情较重，出现头痛，偶伴恶心呕吐症状较为严重，反而和肺癌直接相关的乏力，咳嗽症状较轻。同时患者有纳差，小便黄，平素恶寒，眠差等表现。患者最严重的头晕头痛是由脑水肿而引起，脑水肿严重者会产生乏力、呕吐等症状，也就是说当务之急是控制患者的脑水肿程度，脑水肿程度减轻后其他症状会在一定程度上减轻。

《医碥》载：“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚。”肾为水脏，故脑五行属水，肺和脑的五行关系亦为母子关系。肺五行属金，脑属水，故肺病最易累及脑。患者肺部疾病日久未曾发现，正气亏虚，癌毒进一步侵犯肺及与肺密切相关的脑。肺癌后肺主宣发肃降功能失调，则气、血、津液布散失常，津液停聚则致痰浊内生上扰于脑，形成转移灶和脑水肿。

五苓散首见于汉代张仲景的《伤寒杂病论》中，五苓散外散表邪，内利水气，属表里双解之剂。组方由茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、白术组成，具有温阳化气、利湿行水的功效，主要用以治蓄水证及痰饮、水湿证。方中重用泽泻，性味甘淡寒，直达肾与膀胱，利水祛湿，兼能清热，为君药。茯苓、猪苓巩固君药利水渗湿之功，合而为臣。白术健脾燥湿，促进运化，既可化水为津，又可传输精津，使水精四布，而不直驱于下；桂枝解太阳表证兼温阳化气，内助膀胱气化，提壶揭盖，助水液下行，共为佐药。诸药合用，共收利水渗湿，温阳化气之效。定痫丸出自《医学心悟》，方中竹沥汁苦凉性降，功善清热滑痰，镇惊利窍；配以胆南星清火息风，镇痫定惊；浙贝母开郁散结，与半夏、陈皮、茯苓相合，共奏祛痰降逆之功，生开痰破结之效。其中半夏、陈皮、茯苓三药相合又取二陈汤之意，温燥化痰，理气和中；全蝎、僵蚕、天麻功善平肝息风，又解癫痫之痉；佐以石菖蒲、远志、茯神开心利窍，宁心安神；丹参、麦冬性凉清心，且麦冬味甘，功善养阴润燥，可防半夏、陈皮、全蝎、僵蚕等辛烈伤阴；琥珀禀秋日肃杀之金气，色赤而专入血分，可入肺脾而定魂魄，魂魄定则神气守，醒神志而杀鬼魅。甘草调和诸药，更用生姜汁少许，开痰而通神明。

脑转移的原因主要责之于“风火痰瘀”加之“正气亏虚”。患者本肺癌日久，脏腑空虚，无力制约癌毒走窜出现纳差、乏力、怕冷等表现。脏腑空虚后无力制约和代谢水液，导致水液泛滥积聚于脑部。一诊时患者脑水肿严重，采取五苓散加定痫丸活瘀化水，减轻患者颅内压，添加少许抗癌药物以助患者。方中既有引经药以上行头部，有有药物温阳利水，也有药物通腑降颅压和开窍药以化痰醒脑。