柴胡加龙骨牡蛎汤合镇静安神颗粒治疗乳腺癌化疗后失眠

医案名称：柴胡加龙骨牡蛎汤合镇静安神颗粒治疗乳腺癌化疗后失眠

医案归类：典型医案

患者姓名：张某                           性别：女 

患者出生日期：1980年02月18日         婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2023年5月08日 

主诉：左侧乳腺癌术后8月余，化疗后

现病史：患者2022年8月8日因发现“双侧乳房肿块8天”于郑州大学第一附属医院就诊，查彩超示：1、甲状腺弥漫性回声改变，甲状腺右侧叶囊实性结节（TI-RADS 3类）；CT示：1、肝右叶钙化灶，双侧颈部多发稍大淋巴结；排除手术禁忌后于8月11日行“双侧乳房肿块微创旋切术，术后病理示：（右乳肿块）硬化性腺病伴纤维腺瘤样变；（左乳肿块）2-3点钟浸润性小叶癌，经典型，II级。免疫组化：ER（80%强+）、PR（90%强+）、Her-2（0）、AR（近100%强+）、EGFR（-）、CK5/6（-）、P63（-）、E-cad（-）、P120（浆+）、SYN（-）、P53（5%+）、CD31（脉管+）、D2-40（脉管+）、Ki-67(20%+)。（左侧腋窝淋巴结穿刺活检）未见癌转移。22年9月22日行“左乳改良根治术+筋膜组织瓣成形术”。标本类型：左乳（肿块微创旋切术后）新辅助治疗后（改良）根治术标本：外上象限：肿瘤瘤床不明显，未见癌残留。切缘未见异常。术后以“TA方案”化疗6次。化疗结束后口服他莫昔芬片1片，bid内分泌治疗。23年5月5日复查彩超示：1、肝实质弥漫性回声改变；2、肝内钙化灶；3、胆囊壁毛糙；4、子宫前壁下段瘢痕处液性暗区；5、子宫内膜回声不均匀；6、右侧卵巢内囊性回声；7、宫颈多发纳氏囊肿；8、左乳Ca术后；9、右侧乳腺增生；10、右侧乳腺低回声结节（BI-RADS 3类）；11、右侧腋下副乳。CT示：“左乳癌改良根治术+筋膜组织瓣成形术”后改变，较23年1月27日变化不大；2、两肺少许慢性炎症，较前相仿。肿瘤标志物未见异常。现症：入睡困难，眠浅易醒，多梦，易汗出，晨起关节隐痛不适，活动后缓解，饮食可，二便调。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：舌质：红，紫.苔：白脉：弦细。

辅助检查：彩超示：1、甲状腺弥漫性回声改变，甲状腺右侧叶囊实性结节（TI-RADS 3类）；CT示：1、肝右叶钙化灶，双侧颈部多发稍大淋巴结；排除手术禁忌后于8月11日行“双侧乳房肿块微创旋切术，术后病理示：（右乳肿块）硬化性腺病伴纤维腺瘤样变；（左乳肿块）2-3点钟浸润性小叶癌，经典型，II级。免疫组化：ER（80%强+）、PR（90%强+）、Her-2（0）、AR（近100%强+）、EGFR（-）、CK5/6（-）、P63（-）、E-cad（-）、P120（浆+）、SYN（-）、P53（5%+）、CD31（脉管+）、D2-40（脉管+）、Ki-67(20%+)。（左侧腋窝淋巴结穿刺活检）未见癌转移。复查彩超示：1、肝实质弥漫性回声改变；2、肝内钙化灶；3、胆囊壁毛糙；4、子宫前壁下段瘢痕处液性暗区；5、子宫内膜回声不均匀；6、右侧卵巢内囊性回声；7、宫颈多发纳氏囊肿；8、左乳Ca术后；9、右侧乳腺增生；10、右侧乳腺低回声结节（BI-RADS 3类）；11、右侧腋下副乳。CT示：“左乳癌改良根治术+筋膜组织瓣成形术”后改变，较23年1月27日变化不大；2、两肺少许慢性炎症，较前相仿。肿瘤标志物未见异常。

辨证要点：入睡困难，眠浅易醒，易汗出，晨起关节隐痛不适，活动后缓解，饮食可，二便调。

中医诊断：乳岩；正虚痰结

          不寐：心神不宁

西医诊断：乳腺癌相关失眠

治则治法：镇静安神，散结抗癌

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合镇静安神颗粒加减

炒酸枣仁30g     首乌藤15g     珍珠母30g     牡蛎30g

灯心草3g        制远志15g     桂枝12g       党参30g

清半夏12g       龙骨30g       生姜3g        柴胡9g

黄芩3g          大黄3g        茯苓15g       夏枯草30g

30剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年6月6日

主诉：左侧乳腺癌术后9月余，化疗后

现病史：服上方28付，效可，睡眠改善，出汗减少，关节疼痛减轻。现症：右乳偶有隐痛感；仍稍有入睡困难，眠浅易醒；纳可，身力可；口中和；畏热；二便调。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：舌质：红，紫.苔：白，脉：弦。

辅助检查：暂无

辨证要点：稍有入睡困难，眠浅易醒；纳可，身力可；口中和；畏热；二便调。

中医诊断：乳岩；正虚痰结

          不寐：心神不宁，气血亏虚

西医诊断：乳腺癌相关失眠

治则治法：镇静安神，散结抗癌

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合镇静安神颗粒加减

炒酸枣仁30g     首乌藤15g     珍珠母30g     牡蛎30g

灯心草3g        制远志15g     桂枝15g       党参30g

清半夏12g       龙骨30g       生姜3g        柴胡9g

黄芩3g          大黄3g        茯苓30g       夏枯草30g

薏苡仁30g       白芍15g       甘草6g 

60剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语： 

患者就诊前经历了手术、化疗，化疗结束后口服他莫昔芬进行治疗。治疗结束后复查彩超和肿瘤标志物等指标均正常。西医治疗的效果确切，但与此同时，各种治疗手段对机体脏腑造成的损伤和副作用也是明显的。从患者初诊情况看，主要症状是入睡困难，眠浅易醒，易汗出，晨起关节隐痛不适，活动后缓解，饮食可，二便调。结合病人前期治疗情况，中医辨证属于心神不宁，气血亏虚。乳腺癌发病原因多为正气损耗，六淫邪毒内侵，外加情志内伤，肝郁痰凝，饮食失调，或素有旧疾，冲任不调。乳腺见增长肿块，以肿块癥积为标，精亏气耗为本，总属本虚标实。患者在发现乳腺癌后又进行了化疗和手术等一系列治疗，导致后期患者正气损伤，出现了易汗出的表现。同时化疗属于火热邪毒，极易导致机体阳热亢盛损伤津液，同时化疗也会损伤脾胃，干扰营气和卫气，《灵枢》有云：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”“今厥气客于五藏六腑，则卫气独卫于其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不暝”。

从《伤寒论》原文来看，柴胡加龙骨牡蛎汤所治病证的病机，为伤寒表证日久，正气已伤，邪乘虚陷，少阳枢机不利，胆火内郁，胃热上蒸，三焦不利出现一系列症状。该患者舌红紫表明体内有郁热，化疗后多汗、晨起关节疼痛则是气血亏虚正气损伤的表现。柴胡加龙骨牡蛎汤是柴胡剂类方，由小柴胡汤加减化裁而来，组成是在小柴胡汤方基础上去甘草，加龙骨、牡蛎、大黄、茯苓、桂枝而成，但其方剂组成也蕴含大柴胡汤、桂枝汤、半夏秫米汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤方义，意在取小柴胡汤和少阳畅三焦，大柴胡汤清邪热，桂枝汤和营卫，半夏秫米汤调阴阳，桂枝甘草龙骨牡蛎汤宁心神之意。原方中柴胡用量最大，重在行气解郁，配合龙骨、牡蛎重镇安神、止烦惊不安，三者共为君药；同时柴胡与黄芩作为对药使用，疏表邪清里热。桂枝性味升散，与茯苓相配通心阳，化水饮；与大黄相配可增强疏通经脉、活血化瘀之效。茯苓利小便宁心神，半夏配生姜降逆和胃止呕且宣散水气。人参补心气以理心气之怯，与大枣相配，又可扶助正气以助祛除邪气。去甘草者，不欲其甘缓之性妨碍祛邪。诸药相配可调和阴阳，宣畅化郁，引阳入阴。

镇静安神汤为郑玉玲教授自拟方，方中酸枣仁甘酸补敛，性平不偏，主入心、肝、胆经。《本草经疏》云其“久服之，功能安五脏”。可敛耗散之神魂，治心肝阴血亏虚之心神不安，失眠多梦，惊悸怔仲等证。珍珠母咸寒质重，入心经，镇心安神之效为其所长；牡蛎主入肝、肾经，味咸性寒，趋向沉降，为平肝潜阳之要药，又长于软坚散结，常为治瘰疬、癥瘕必选之药。此三者用量独大，为君药，使本方在发挥镇静安神作用的同时不失软坚散结之效。远志辛开苦泄，微温通散，入心、肺、肾经，开心郁，通肾气，使肾气上交郁心而安神益智，又祛痰而利心开窍宁神。《本草正义》云其：“以此豁痰利窍，使心气开通，则神魄自宁也。”首乌藤甘平，药力平和，入心、肝经，补益兼通行。《本草再新》云：“补中气，行经络，通血脉，治劳伤。”既可养血安神，治血虚心烦失眠多梦，又能通经活络，与远志共为臣药，此二者一助君药增加镇静安神之功，一助其化痰通络、软坚散结之力；灯心草为佐药，甘淡微寒，具清心除烦安神之效。合而成方，共奏养心补肝，镇静安神之功。