标本兼治胆囊癌术后纳差诸证

医案名称：标本兼治胆囊癌术后纳差诸证

医案归类：典型医案

患者姓名：杜某                      性别：女

患者出生日期： 1954年4月3日         婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年03月31日

主诉：胆囊癌术后1月余

现病史：患者因皮肤巩膜黄染，于2022年6月9日至河南省某医院就诊，血检示：TBIL163. 2mmol/L,CT检查示：肝右叶团片状低密度影，肝内胆管扩张，肝门结构模糊。MRCP示：肝内胆管扩张，梗阻部位位于肝门部，考虑占位所致。MRI检查示：1.胆囊区、肝门部、邻近肝右前叶占位，倾向于胆囊癌侵犯肝门部胆管并梗阻性黄疸、门静脉右前支受侵;暂不除外胆管细胞癌？2.肝门部多发小淋巴结。彩超检查示：1胆囊区囊实性占位性病变；2肝左右叶胆管明显扩张；3.肝门处胆总管局限性扩张。2022年6月13日至河南省某肿瘤医院就诊，2022年6月17日行“胆总管探查术加胆总管T管引流术加胆囊活检”，病理示：(胆囊)癌，结合形态及免疫组化提示腺鳞癌。免疫组化B:CK (+) 、Vimentin (-)、CK7(+) 、CK19 (+) 、P63 (+) 、P40(+) 、Ki-67 (30%+) 、CgA (-)、SyN (-)。术后行化疗、免疫联合靶向治疗（卡培他滨+卡瑞利珠单抗+仑伐替尼）。现症见：乏力，双下肢加重，胸闷，气短，轻微头晕，嗜睡；引流管处疼痛，需口服止痛药；咽喉不适，白粘痰；纳差，食欲差，呕吐，口干，口苦；大便白色，2-3天1次，夜尿多4-5次；眠可；出虚汗；平素怕冷，易发脾气。

既往史：暂无。

过敏史：盐酸罗沙替丁醋酸脂。

体格检查：舌质老暗，苔少，脉沉濡。

辅助检查：MRCP示：肝内胆管扩张，梗阻部位位于肝门部，考虑占位所致。MRI检查示：1.胆囊区、肝门部、邻近肝右前叶占位，倾向于胆囊癌侵犯肝门部胆管并梗阻性黄疸、门静脉右前支受侵;暂不除外胆管细胞癌？2.肝门部多发小淋巴结。彩超检查示：1胆囊区囊实性占位性病变；2肝左右叶胆管明显扩张；3.肝门处胆总管局限性扩张。

辨证要点：少阳湿热痰浊（标实）——1.胆囊癌术后；2.咽喉不适，白粘痰；3.胸闷，气短；4.纳差，呕吐，口干，口苦，易发脾气；

气血亏虚（本虚）——1.乏力，双下肢加重，轻微头晕，嗜睡；2.出虚汗；3.平素怕冷。

中医诊断：伏梁少阳湿热痰浊兼湿热痰 

西医诊断：胆囊癌术后、化疗后、免疫治疗后

治则治法：清胆利湿、和胃化痰、益气养血

处方：蒿芩清胆汤合八珍汤加减

黄芩12g     青黛6g        青蒿30g       茯苓30g

滑石30g     陈皮15g       清半夏15g     姜竹茹30g

甘草9g      枳壳12g       川芎12g       党参60g

白术30g      当归30g      熟地30g       白芍15g

郁金15g      金钱草30g    炒神曲15g     炒麦芽15g

柴胡15g

7剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年8月7日

主诉：发现直肠癌5月余，化疗4疗程。

现病史：服上方效可，乏力、白粘痰、心慌、嗜睡、恶心、引流管处疼痛改善。现症见：轻微乏力，胸闷，气短；纳可，轻微口苦，口中发粘；二便可；眠一般，易醒，约4-5次，因夜尿多，偶有小腹发胀而醒；出虚汗；易发脾气。

既往史：暂无。

过敏史：同前。

体格检查：舌质老暗，苔少，脉濡。

辅助检查：暂无更新

辨证要点：1.服上方7付，诸证皆减；故效不更方

中医诊断：伏梁少阳湿热痰浊兼气血亏虚型

西医诊断：胆囊癌术后、化疗后、免疫治疗后

治则治法：清胆利湿、和胃化痰、益气养血

处方：蒿芩清胆汤合八珍汤加减

黄芩12g     青黛6g        青蒿30g       茯苓30g

滑石30g     陈皮15g       清半夏15g     姜竹茹30g

甘草9g      枳壳12g       川芎12g       党参60g

白术30g      当归30g      熟地30g       白芍15g

郁金15g      金钱草30g    炒神曲15g     炒麦芽15g

柴胡15g

30剂，水煎服，每剂药头煎、二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

按语：胆囊癌居胃肠道恶性肿瘤的第五位，在胆道系统肿瘤中占首位。本病以右上腔疼痛，胆囊部肿块，黄疸等为主要表现。女性发病多于男性，女与男之比为4：1。好发年龄为40-70岁。胆囊任何一部分均可发生癌肿，但最常见于胆囊体都、颈部。病理组织学分为腺癌、鳞状细胞癌，肉瘤。以腺癌最多（占71.1-90％）。腺瘤又可分为浸润型、粘液型和乳头状腺癌三中。其中浸润型腺癌发病最多(占腺癌的70％)。中医学中无胆囊癌病名，根据其临床表现可归属于中医“积聚”、“腹痛”、“胁痛”、“黄疽”等病证中。中医学认为，胆为“奇恒之府”、“中精之府”，与肝为表里，扼守消化之要冲，胆汁疏泄下行，注入肠中，有助于饮食物的消化与吸收。若长期忧思郁怒，情志不遂，可致肝胆疏泄不利，郁而化火，灼津为痰，痰阻胆道，气血不畅，久则痰瘀互结而出现肿块。或由于饮食不节、嗜食辛辣、肥腻、饮酒、生冷等，致脾胃受损，运化失常，湿停中焦，久郁化热，湿热遏阻，致胆汁不能正常疏泄，瘀积日久而出现腹痛，肿块，黄疸等。

《灵枢·四时气篇》曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”胆热犯胃，胃气上逆，故见咽喉不适，白粘痰胸闷，气短；纳差，呕吐，口干，口苦。蒿芩清胆汤具有清胆利湿、和胃化痰之功效，主治湿热内蕴三焦，枢机失和之证。故选用蒿芩清胆汤加减，治疗关键抓住六腑以通为用，通下为顺，上返为逆，腑气胆(肠)道通畅，胆液顺常道排泄，使胃免受侵蚀。方中用青蒿、黄芩、黄连清胆热，陈皮、半夏、姜竹茹降逆止酸，枳实行气消积，为胃动力之药，减少胆汁逆流，生大黄助通腑泄浊，沙参养阴生津，甘草和中，并能增强胃的黏液合成、护膜，减轻胆汁的损害，诸药合用，共奏其效。

此外患者还有本虚一面。《医方考》中记载：“人之身，气血而已。气者百骸之父，血者百骸之母，不可使其失养者也。”中医认为，气和血是人赖以生存的物质基础。气虚则人体阳气的推动、温煦、防御、固摄和气化功能的减退，血虚则是器官失于濡养，故见患者怕冷乏力，头晕嗜睡，双下肢加重；汗出较多。八珍汤收载于明代的《正体类要》。是明代御医薛已专门用来治疗气血两虚问题的药物。不仅健脾益气，还能补血养血。《丹溪心法》将其功效总结为：“功在和气血，理脾胃。主治虚损属于气血两虚，脾胃不和者。治少气懒言，食欲不振。”故合用八珍汤补气养血，健脾和胃。又加郁金、金钱草30g、柴胡15g增疏肝利胆之力，增炒神曲15g、炒麦芽15g消食开胃，壮后天之本。

服用七副，患者诸症状好转，效不更方。现患者整体恢复可，嘱患者在免疫治疗期间可一直服用本方，以达减毒增效之功。