大柴胡汤、温脾汤治疗胆囊癌术后

医案名称：大柴胡汤、温脾汤治疗胆囊癌术后

医案归类：典型医案

患者姓名：肖某                     性别：男

患者出生日期：1964年1月02日       婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年9月20日

主诉：胆囊切除术后十余天

患者3年前因肝区占位性“肝左叶及胆囊切除术”，术后热灌注2次。2021年年底患者无明显诱因出现胃部不适，2022-5于商丘市第一人民医院行胃镜等检查，未发现明显异常，后症状持续，遂于2022-8前往河南省人民医院，入院完善相关检查，CT示：1.左半肝及胆囊切除术改变，残端占位并与邻近胃及十二指肠分界不清，结合病史，考虑肿瘤复发可能，请结合临床及老片；2.肝内胆管扩张；3.肝右叶囊肿;左肾囊肿；4.左侧肾上腺增粗；5.肝门稍大淋巴结。2022-9-5行“肝癌切除术+胃空肠短路吻合术+胆囊肠吻合术+肠粘连松解术”，术后病理：【肝癌】见腺癌浸润/转移，中分化，浸润纤维脂肪组织，免疫组化提示胆道上皮来源，请结合病史。 免疫组化结果显示：癌细胞Ki67(30%+)，MSH2(+)，MSH6(+)，MLH1(+)，PMS2(+)，PD-L1(22C3)，HER -2(1+)，CK19(+)，CK7(+)，CK8/18(+)，Mucin-1(+)，CK20(-)，CEA(+)，Mucin-2(-)，CK/D2-40(上皮/脉管)，Arginase-1(-)，Hepatocyte(+)。碱性磷酸酶：175.8；谷氨酰转肽酶：171.3；甲胎蛋白：12.87。现症见：食后腹胀，打嗝后稍减轻，排气不多；腹部疼痛，按之疼痛加重；怕冷，脾气急躁，口干稍口苦；纳一般，眠可，大便结，3-5日一次。

体格检查：舌质暗红；苔：黄，腻，厚；脉：弦，数

辨证要点：胆囊癌发生发展的病机为中焦湿热毒邪阻滞、气机不畅。患者嗜烟酒厚腻之物，湿与热相合，湿郁热炽，热蒸湿动，充斥肝胆，积聚日久，酿生癌毒，日久成块。肝癌切除术+胃空肠短路吻合术+胆囊肠吻合术+肠粘连松解术后，肠道蠕动功能受损腹胀便秘；肝胆疏泻功能失常, 气机的升降失常，上腹疼痛，《金匮要略·腹满寒疝宿食》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”

中医诊断：癥瘕

西医诊断：胆囊癌术后，肝癌切除术后

治则治法：清湿热、健脾胃、通腑气、解癌毒

方药：大柴胡汤加味

薏苡仁30g  生姜6g    柴胡15g      黄芩12g     大黄9g

枳实30g   半夏12g    白芍12g      大枣6g      吴茱萸6g

桂枝30g   蛇六谷30g  皂角刺30g    炒神曲15g   炒麦芽15g

莱菔子15g  茵陈15g 

7剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁100ml，混合后分2次服，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年3月14日

主诉：胆囊切除术后6月

现病史：服上方，效可，食欲旺盛，腹胀腹痛明显减轻。2023-1-28医院查CT示：1.肝左叶术后改变，肝左叶区软组织密度团块及结节，侵犯胃窦部。2. 肝门区多发淋巴结，部分肿大。3. 腹膜后小淋巴结。查肿瘤标志物示：CA19-9: 59.14，甲胎蛋白：15.57；查血常规示：白细胞9.73，中性粒细胞7.58，幼稚细胞比率1.1。现症见：自觉胃胀，饭后加重，排气少，打嗝多，饭后加重；饭前上腹部烧灼感；活动及久坐后腰酸沉，疼痛；全身稍乏力，怕冷同时怕热，脾气急躁，口干、口苦、口臭，易汗出；纳可，食欲旺盛，5顿饭1日，厌油，便干。

过敏史：未发现。

体格检查：舌质：淡，齿痕舌苔：黄白相兼，腻，厚脉：弦细。

辅助检查：暂无

辨证要点：六腑以降为顺、以通为用之训，实秘宜祛邪通便，虚秘宜补或攻补兼施。根据舌脉证变化患者虚寒明显。脾肾阳气虚弱，温煦无权，不能蒸化津液，温煦肠道，导致阴寒内结，糟粕不行，改用温脾汤助阳通便，同时减苦寒药黄芩用量以防败胃，加延胡索、乌药行气止痛，瓦楞子、乌贼骨抑酸止痛。

中医诊断：癥瘕、便秘

西医诊断：胆囊癌术后，肝癌切除术后

治则治法：清利湿热、抗癌解毒、温阳通便、行气止痛

方药：大柴胡汤，温脾汤，

薏苡仁30g     生姜12g     柴胡15g     黄芩9g    大黄9g

枳实30g       半夏12g     白芍12g     干姜10g   大枣6g

党参30g       炙甘草6g    延胡索60g   乌药30g   瓦楞子30g

乌贼骨30g     吴茱萸9g    桂枝30g     蛇六谷30g 皂角刺30g

炒神曲15g     炒麦芽15g   莱菔子15g   茵陈15g   制附子15g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁100ml，混合后分2次服，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2023年8月14日

主诉：胆囊切除术后11月

现病史： 服上方5月余，效可，胃胀、烧心、腰酸消失。2023-7-29，患者于商丘市第三人民医院复查，上腹部CT示：1.肝脏、胆囊、胆管术后及胃肠吻合术后改变;2.肝胃间隙占位，胃壁及肝门部分受侵，伴周围多发结节。上述，对比2023-06-17平扫图像肿块稍变小，结节变小，余未见明显变化。胸部CT示：两肺多发微小结节，右肺中叶结节影。对比2023-06-17图像右肺中叶结节变小。现症见：纳可，稍乏力；眠可；脾气急躁，口干苦，多汗；二便调。

过敏史：未发现。

体格检查：腻，厚，白；脉：数，弦

辨证要点：效不更方，继续清热利湿、温阳通便。减黄芩用量，加用葶苈子、莪术以祛肺部结节灶。

中医诊断：癥瘕

西医诊断：胆囊癌术后，肝癌切除术后

治则治法：清热利湿、温阳通便、消瘤散结

方药：大柴胡汤，温脾汤加味

薏苡仁30g   桂枝30g     蛇六谷30g   皂角刺30g   炒神曲15g

炒麦芽15g   莱菔子15g   茵陈15g     制附子15g   莪术30g

葶苈子30g   鸡内金30g   干姜10g     党参30g     炙甘草6g

延胡索30g   乌药30g     瓦楞子15g   乌贼骨15g   生姜12g

柴胡15g     黄芩6g      大黄9g      枳实30g     半夏12g

白芍12g     大枣6g      吴茱萸9g

30剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁100ml，混合后分2次服，每日一剂。

按语：胆为中清之腑,位于胁下而附于肝,输胆液而传化水谷糟粕。胆囊癌的病理因素除了局部痰浊、瘀血外，机体整体湿热癌毒鸱张才是胆囊癌发生与发展的关键因素，故而总结出胆囊癌湿热毒邪阻滞、中焦气机不畅的病机特点，并以湿热癌毒为其主要病机。患者嗜烟酒厚腻之物，湿与热相合形成肝胆湿热证。肝胆手术后，气机升降失常，使肠道传导无力, 腹胀腹痛，中焦虚弱，寒湿内生，气虚乏力，便秘加重。虚实夹杂，寒热错杂，故清湿热、通腑气、散结消癥同时补益脾胃。

大柴胡汤是医圣张仲景在“太阳病过经十余日,少阳之邪未解,又入阳明”的情况而设立的具有解表攻里之效的首选方剂。方中柴胡配黄芩清少阳湿热；白芍缓急止痛;生姜、大枣和中益气;生大黄清热解毒、疏经祛瘀、泻热通便;枳实行气散结、消积导滞;生半夏降逆止呕。全方作用于少阳胆腑、三焦、阳明,通过内泻热结，疏肝解郁，调节肝胆、胃肠功能,使枢机运转,气机升降出入有序,让机体恢复内外调和。现代药理学研究表明，大柴胡汤用于治疗胆结石合并慢性胆囊炎，改善肠道功能，恢复受损肝功能，缓解症状，改善预后。

温脾汤中的君药为附子和大黄，附子温壮脾阳以散寒凝、大黄荡涤泻下而除积滞；干姜为臣药，具有温胃祛寒的功效，二诊时加用延胡索、乌药以加强止痛效果；人参和甘草共为佐药，诸药合用，共奏行气止痛、温阳健脾、滑肠通便之功。患者寒热错杂，正虚邪念，此时单用攻下，必更伤中阳，纯用温补，则寒积难去。现代研究显示温脾汤能促进胃肠运动，保护胃黏膜，抑制胃溃疡，对早中期慢性肾功能不全，单纯动力不全性肠梗阻，脓毒血症，透析患者的营养不良有明显改善作用。此患者二诊明显正虚邪恋，攻伐为主恐伤正气，故攻补兼施，寒温并用，以达邪去正安之效。