补中益气汤合新加四神丸治疗卵巢癌化疗后腹泻

医案名称：补中益气汤合新加四神丸治疗卵巢癌化疗后腹泻  

医案归类：典型医案

患者姓名：辛某                          性别：女 

患者出生日期：1971年11月05日           婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年5月15日

主诉：卵巢癌根治术后5月余，TC方案化疗3次

现病史：5月余前（2021年11月中旬）患者无明显原因出现腹胀，后于河南省肿瘤医院确诊卵巢癌伴盆腔多发转移（具体检查不详），于2021-12-28日行“Dixon术+次全大肠切除术+全子宫切除术+双侧附件切除术+胆囊切除术+大网膜切除术+部分膈肌切除术+膈肌修补术+盆腹腔转移瘤切除术”，手术顺利，术后病理示：(S2121693):(双附件）癌，结合形态及免疫标记符合：高级别浆液性癌。（部分大网膜及部分右侧卵巢冰冻）见癌累及。子宫、肠壁、阑尾、部分膈肌、大网膜、胆囊、肝圆韧带见癌累及。送检髂血管旁淋巴结5/6。免疫组化TI:CK(+)、Vimentin（－）、ER(+80%)、P16(部分＋）、WT-1(+)、Pax-8(+)、P53(突变型）、Ki-67（70%)、CK20(-)、CDX-2(-)、Villin(-)、SATB2(点灶＋）、SyN(-)、S-100（－） 、CA125 (+) 、CK7 (+) 、Napsin A (-) 、 V: CK7 (+) 、CK20 (-) 、Villin (-)、Pax-8(+)、WT-1(+)、SATB2(点灶＋）、CDX-2(-)。术后给予腹腔热灌注治疗术3次，以TC方案化疗3次，化疗后出现恶心、呕吐、腹泻等副反应。现：腹泻，日十余次，面黄、乏力、怕冷、气短、胸闷，口干，右耳闷，纳可，小便可，眠可。

既往史：暂无。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质淡红，苔薄白，脉沉。

辅助检查：

术后病理示：(S2121693):(双附件）癌，结合形态及免疫标记符合：高级别浆液性癌。（部分大网膜及部分右侧卵巢冰冻）见癌累及。（子宫）1.宫壁见癌累及。2.宫内膜呈增生性改变伴息肉样增生。3.颈体交界未见特殊。（宫颈）慢性炎，未见癌；（阴道壁切缘）未见特殊；（另见部分粘连肠组织）见癌累及。（两侧切缘）干净。（肠周淋巴结）0/5，(肠系膜淋巴结）0/5，(肠系膜根部淋巴结）0/4，(次全大肠）肠壁间见癌浸润。（肠周淋巴结）0/8,癌结节1枚。（肠系膜淋巴结）0/6。(肠系膜根部淋巴结）0/6。(小肠、大肠切缘）干净。（阑尾）见癌累及。（另送部分膈肌）见癌累及。（另送部分大网膜）见癌累及。（另送胆囊）见癌累及。（另送肝圆韧带）见癌累及。（髂血管旁淋巴结）5/6。

辨证要点：患者因腹胀就诊，确诊卵巢癌，虽然进行手术切除，但病理提示腹腔内已广泛转移，术后予腹腔灌注化疗以及全身化疗，药毒直中加之术后元气大伤，直折中焦，伤及脾肾阳气，水谷运化失职，清气不得布散，反下趋为泻为湿；浊气上逆则胸闷、气短；脾肾阳虚，一身之阳不充则怕冷；其病之本在于脾肾阳虚，中气不升，治疗当以温补脾阳，升举中气为法，方选补中益气汤合新加四神丸加减。

中医诊断：癥瘕 脾肾阳虚，中气不足

西医诊断：卵巢癌术后化疗后

治则治法：补中益气，温阳止泻

处方：补中益气汤合新加四神丸加减

柴胡9g        升麻30g       陈皮9g      人参30g

黄芪60g       白术9g       炙甘草9g     当归30g

补骨脂30g     肉豆蔻30g    吴茱萸9g    醋五味子15g

乌梅30g       白芷9g       党参30g      太子参30g

山药 30g

30剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

第2次就诊

就诊日期：2022年7月31日

主诉：卵巢癌根治术后7月余

现病史：服上方效可，腹泻减轻。现症见：仍有腹泻，日6-7次，小便可，久行后腿酸，面黄、乏力、稍有胸闷气短；口干，乏味，右耳闷，纳眠可。

既往史：暂无。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质淡红，苔薄白，脉沉。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者腹泻、胸闷、气短等证较前减轻，脾肾阳虚之证已有改善，中气渐增，当效不更方，同时加焦三仙炒神曲、炒麦芽、炒山楂健脾开胃以益后天之本。

中医诊断：癥瘕 脾肾阳虚，中气不足

西医诊断：卵巢癌术后化疗后

治则治法：补中益气，温阳止泻

处方：补中益气汤合新加四神丸加减

柴胡9g        升麻30g       陈皮9g      人参30g

黄芪60g       白术9g       炙甘草9g     当归30g

补骨脂30g     肉豆蔻30g    吴茱萸9g    醋五味子15g

乌梅30g       白芷9g       党参30g      太子参30g

山药 30g      炒神曲15g    炒麦芽15g     炒山楂15g

30剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

第3次就诊

就诊日期：2022年8月5日

主诉：卵巢癌根治术后7月余

现病史：效可，仍有腹泻，日5次，小便可，久行后腿酸，乏力稍改善，余症状无明显变化。

既往史：暂无。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质淡红，苔薄白，脉沉。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者腹泻持续减轻，诸症也有改善，体质渐好，辨证无误，当守方续服，循序渐进，以求向愈。

中医诊断：癥瘕 脾肾阳虚，中气不足

西医诊断：卵巢癌术后化疗后

治则治法：补中益气，温阳止泻

处方：补中益气汤合新加四神丸加减

柴胡9g        升麻30g       陈皮9g      人 参30g

黄芪60g       白术9g       炙甘草9g     当 归30g

补骨脂30g     肉豆蔻30g    吴茱萸9g    醋五味子15g

乌梅30g       白芷9g       党参30g      太子参30g

山药 30g      炒神曲15g    炒麦芽15g     炒山楂15g

30剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

按语：卵巢癌早期缺少症状，即使有症状也不特异，筛查的作用又有限，因此早期诊断比较困难，就诊时60%～70%已为晚期，本例患者以腹胀为首发症状，确诊后及时进行手术治疗，但术中发现腹腔广泛转移，遂进行了大范围的切除，术后进行3次腹腔灌注化疗和3次全身化疗。大范围的腹腔切除手术直接破坏了腹部脏器的位置、结构，加上化疗药物与腹腔的直接接触，腹腔诸脏器功能、结构受到严重破坏，其中尤以中焦脾胃与下焦肾脏最为严重。脾胃失司，水谷运化失常，清气不升反下则为泄泻，浊气不降反上则壅塞与上而为胸满，中焦运化不及，机体失养可见面黄等脾虚之象；药毒直折脾肾之阳，可见怕冷等阳虚之象，此时当以温补脾肾之阳、升举中焦阳气止泻为要务，首选补中益气汤，又恐本方温补之力不足，合用自拟方新加四神丸。

补中益气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，全方由黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归等组成，黄芪为君，味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表；配伍人参、炙甘草、白术，补气健脾为臣药；当归养血和营，协人参、黄芪补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药；少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，共为佐使；炙甘草调和诸药为使药。共奏补中益气，升阳举陷之功。新加四神丸是在经典名方四神丸主药补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子基础上加乌梅、白芷二药而成。补骨脂大温，补肾阳以温脾土，治肾泄，为君药；肉豆蔻温脾暖胃，涩肠止泻；吴茱萸辛苦大热，温脾肾以散阴寒，配合君药温肾暖脾，固涩止泻，为臣药。五味子酸温，固肾益气，涩肠止泻；又加入乌梅增加涩肠止泻之力，白芷增加本方燥湿之功，如此合用，全方温补之余又兼收涩止泻，温补脾肾以治本虚，涩肠收敛以治标，标本共调。

二诊、三诊患者腹泻明显减轻，从日十余次至五次左右，乏力、面黄等脾虚之象已有改善，当守方求效，因患者经历手术重创，中焦脏器结构严重破坏，嘱患者坚持服用本方。

关键词：卵巢癌；补中益气汤；新加四神丸；化疗后腹泻；脾肾阳虚