苏子降气汤合厚朴温中汤治疗小细胞肺癌化疗后综合征

医案名称：苏子降气汤合厚朴温中汤治疗小细胞肺癌化疗后综合征  

医案归类：典型医案

患者姓名：宁某                         性别：  男

患者出生日期：1963年11月13日         婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年01月24日

主诉：确诊小细胞肺癌、直肠癌近1月，化疗1周期

现病史：1月余前（2022-01-01）患者无明显诱因出现吐血，量约40ml，至方城县人民医院检查发现右肺占位、乙状结肠占位，于2022-01-12日至河南中医药大学第一附属医院行气管镜、肠镜检查，气管镜病理示：(右上肺）小细胞癌。免疫组化：CD56(+),CK(部分＋），TTF-1(+),Syn(+),P53(局灶＋），EMA（部分＋），P40(-),Ki-67(约90%+)。肠镜病理：(直肠）腺癌。免疫组化：2.SATB-2(+),P53(强弱不等＋），CD56(-),Ki-67(约60%+).后于2022-01-24日以“顺铂+依托泊苷”方案化疗一周期。现症见：恶心，自觉气管噎堵、不顺，胸闷气短、咳嗽，口黏、苦，时头晕，大便近2日未解，眠可。

既往史：糖尿病，服用二甲双胍、阿卡波糖，血糖控制可。

过敏史：暂无。

体格检查：舌质淡紫，苔黄腻，脉涩弦。

辅助检查：支气管镜病理：1.(右上肺）小细胞癌。2.(TCT)镜下见少量纤毛柱状上皮细胞及淋巴细胞，未见恶性肿瘤细胞。3.(支气管刷片）镜下仅见血细胞，未见恶性肿瘤细胞。4.(涂片＊2)镜下仅见血细胞，未见恶性肿瘤细胞。5.(毛刷TCT)镜下仅见少量炎细胞，未见恶性肿瘤细胞。6.(鞘管TCT)未见恶性肿瘤细胞。

肠镜病理：1.(直肠）腺癌。2.(乙状结肠）黏膜慢性炎，病变符合炎性息肉。

辨证要点：肺与大肠相表里，患者同时发现肺癌和直肠癌，可见两者关系之紧密。肺主宣发肃降，因癌肿实邪阻滞，宣发失职，气逆不下则喘闷，郁而不宣则咳，胸中清气不得布散，清窍失养则头晕，肺为贮痰之器，痰停于中则气滞不行，气满则闷，整体表现为上焦气滞痰结之实证。又加之化疗药毒直折脾胃之阳，胃气失和上逆为呕，舌象淡紫，脉弦涩则为寒，寒则收引，肠腑运动迟缓则大便不顺，此为中焦寒阻气滞之证，综上，患者辨证为上盛下虚，中焦失和证，治疗当以降气祛痰之苏子降气汤联合温中行气之厚朴温中汤加减。

中医诊断：肺积上盛下虚，中焦失和

西医诊断：小细胞肺癌化疗后

治则治法：降气化痰，行气温中

处方：苏子降气汤合厚朴温中汤加减

厚朴15g      肉桂9g     陈皮12g    姜半夏15g

前胡30g     紫苏子30g   甘草9g     当归30g

草豆蔻15g    茯苓30g    生姜6g     木香6g

砂仁12g      神曲15g    麦芽15g    蜜麻黄9g

14剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

第2次就诊

就诊日期：2022年02月22日

主诉：确诊小细胞肺癌、直肠癌2月余，化疗2周期

现病史：服上方效可。昨天第二次化疗结束。近期复查结果示病情稳定。现症见：腹胀，腹痛，食后自觉不消化，眠可，大便可，小便不顺畅，口干、口黏。

既往史：糖尿病，服用二甲双胍、阿卡波糖，血糖控制可。

过敏史： 暂无。

体格检查：舌质淡紫，苔黄腻，脉弦涩。

辅助检查：2020年2月17日，河南中医药大学第一附属医院CT示：1.右肺上叶小细胞肺癌化疗后，较前病灶体积缩小；2.纵隔内稍大淋巴结，较前体积明显缩小；3.主动脉壁及冠状动脉壁钙化；4.双侧甲状腺多发低密度结节，较前相仿；5.轻度脂肪肝；胆囊结石；6.胸12椎体高密度小结节，较前相仿。

辨证要点：患者又经历1疗程化疗，中焦不和之证较前加重，气滞则满，故加桂枝通利上下之气机，加党参健脾益气补中焦不足，加仙鹤草补虚养正，过食甘则令人满，今患者腹胀严重，防甘味之壅滞，甘草减为3g。

中医诊断：肺积上盛下虚，中焦失和

西医诊断：小细胞肺癌化疗后

治则治法：降气化痰，行气温中

处方：苏子降气汤合厚朴温中汤加减

厚朴15g      肉桂9g     陈皮12g    姜半夏15g

前胡30g     紫苏子30g   甘草3g     当归30g

草豆蔻15g    茯苓30g    生姜6g     木香6g

砂仁12g      神曲15g    麦芽15g    蜜麻黄9g

党参30g      桂枝15g    仙鹤草30g

30剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

第3次就诊

就诊日期：2022年05月24日

主诉：确诊小细胞肺癌、直肠癌半年余，化疗4周期

现病史：服上方3月余，效可，腹痛腹胀较前减轻，第四次化疗结束，期间定期复查病情稳定。现症见：口苦，乏力，未见畏寒，活动后肌肉酸痛，关节疼痛，纳可，眠一般，多梦易醒，二便调，矢气多。

既往史：糖尿病，服用二甲双胍、阿卡波糖，血糖控制可。

过敏史： 暂无。

体格检查：舌质淡红，苔薄白腻，脉沉弱。

辅助检查：2022-4-15复查CT示：1.右肺上叶小细胞癌化疗后，与2022-03-18片相仿；2.右肺中叶小结节，胸12致密小结节，较前无明显变化；3.肝左外叶小囊肿，轻度脂肪肝；4.胆囊结石、胆囊炎；5.双肾多发囊肿，部分高密度囊肿；6.左肾小结石；7.左肾上腺结合部小结节，较前无明显变化；8.右侧肾上腺轻度增生；9.前列腺增生。血液生化示：尿素：11.21；尿酸：548.1

辨证要点：患者诸症好转，病情稳定，守方不变，予方中加浮海石、石见穿、皂角刺、三棱、莪术等软坚散结之药，以防癌病复发。

中医诊断：肺积上盛下虚，中焦失和

西医诊断：小细胞肺癌化疗后

治则治法：降气化痰，行气温中

处方：苏子降气汤合厚朴温中汤加减

厚朴15g      肉桂9g     陈皮12g    姜半夏15g

前胡30g     紫苏子30g   甘草3g     当归30g

草豆蔻15g    茯苓30g    生姜6g     木香6g

砂仁12g      神曲15g    麦芽15g    蜜麻黄9g

党参30g      桂枝15g    仙鹤草30g  浮海石30g

石见穿15g   皂角刺30g    三棱15g    莪术15g

30剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

按语：患者因出现吐血就诊，同时发现小细胞肺癌、直肠癌，因小细胞肺癌对化疗的敏感性，选择了进行化疗，但在化疗后出现了胸闷、气短、恶心等一系列不适，前来寻求中医诊疗。肺主气，其宣发肃降之功，司一身之气分布流行；肺位最高，乃一身之藩篱，同时肺为矫脏，外邪来袭，肺脏最易受损。肺脏之损，宣发肃降异常，肺气上逆则为喘咳，气停于胸中则满、闷；脾胃居于中焦，化疗药毒最易损伤中焦，脾胃气机失和，则见呕吐、腹胀等证；脾胃气机壅阻，不通则痛，故见脘腹胀满或疼痛；脾胃运化失司，则不思饮食。该患者上焦气阻于胸、中焦气机不降，当降上、中焦之逆气，平复气机升降之序，选方苏子降气汤合厚朴温中汤，统筹上、中二焦之气机平衡。

苏子降气汤出自《太平惠民和剂局方》，方中紫苏子降气平喘，祛痰止咳，为君药。半夏燥湿化痰降逆，厚朴下气宽胸除满，前胡下气祛痰止咳，三药助紫苏子降气祛痰平喘之功，共为臣药。君臣相配，以治上实。肉桂温补下元，纳气平喘，以治下虚；当归既治咳逆上气，又养血补肝润燥，同肉桂以增温补下虚之效；略加生姜以散寒宣肺，共为佐药。甘草、大枣和中调药，是为使药。共奏降气平喘，祛痰止咳之功；主治上实下虚之证，以上实为主。厚朴温中汤出自《内外伤辨惑论》方中厚朴行气消胀，燥湿除满，为君药。草豆蔻温中散寒，燥湿除痰，为臣药。陈皮、木香行气宽中；干姜、生姜温脾暖胃以散寒；茯苓渗湿健脾以和中，共为佐药。甘草益气健脾，调和诸药，功兼佐使。诸药合用，气机得畅，脾胃复健，则胀痛自解。

三诊时患者诸症好转，上、中焦气机失衡已复，既病防变，此时当以预防肿瘤复发为主，前方药物以温中、疏利气机为主，软坚散结之力不足，故于方中加三棱、莪术、皂角刺、石见穿等化瘀散结之药，嘱患者长期坚持服用，不适随诊。