芍药汤合复方仙鹤草汤加减治疗直肠癌腹痛并肛门下坠医案

医案名称：芍药汤合复方仙鹤草汤加减治疗直肠癌腹痛并肛门下坠医案

医案归类：典型医案

患者姓名：王某                            性别：男

患者出生日期：1954年08月01日           婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2023年7月31日

主诉：直肠癌术后2年余。

现病史：2021年7月，患者无明显诱因出现便频，每天约4~5次，伴里急后重，便后症状缓解，伴腹胀，无发热、 腹泻、恶心、呕吐、乏力等其他症状。2021-07-16于郑州大学第一附属医院行肠镜检查，肠镜示:1.结肠多发息肉2.直肠癌。病理活检示:1.(乙状结肠活检)管状腺瘤 2.(直肠活检)高级别上皮内瘤变，小灶恶变为腺癌。2021-9-13，于郑大一附院行PET-CT示：1.直肠下段局部肠壁增厚代谢活跃，符合直肠癌。2.双侧上颌窦炎;双侧扁桃体钙化灶。3.甲状腺弥漫性代谢稍活跃，建议结合专科检查。4.双肺上叶及左肺下叶背段陈旧性病变;右肺中叶慢性炎症;右侧胸膜增厚伴钙化代谢未见异常。5.胃贲门处胃壁代谢活跃，多考虑炎性，建议必要时结合内镜。6.肝多发囊肿;肝右叶钙化灶;胆囊切除术后改变。7.余结直肠节段性代谢活跃，考虑生理性摄取。8.前列腺钙化灶。9.胸骨、右侧多处肋骨、T10椎体高密度结节代谢未见增高，考虑良性;脊柱退行性变。MRI 示:1.直肠下段管壁局部增厚，符合直肠癌2.直肠上动脉周围及直肠系膜筋膜内散在小淋巴结 3.盆腔微量积液。排除手术禁忌后，2021-9-16患者在全麻下行“经腹腔镜经腹会阴直肠癌根治术+腹腔镜下肠粘连松解术”。术后病理示：腺癌。免疫组化示：MLH1*（+），PMS2*（+），MSH2*（+），MSH6*（+），CDX-2（+）,SATB2（部分+）。术后以“奥沙利铂+卡培他滨”方案化疗4次。2023-1，患者自觉肛周可触及一肿块，排除手术禁忌后，2023-1-9患者在局麻下行“肛周病损切除术”，术后病理示：（肛周肿物）腺癌，免疫表型提示下消化道来源。免疫组化结果：CK7（-），CK20（+），Villin（+），CDX-2（+），SATB2（-），Ki-67（约70%）。2023-02-01行PET-CT示：直肠癌术后，并与前次PET/CT(P105729)对比：1.盆底下缘软组织结节代谢活跃，会阴部软组织结节代谢活跃，阴茎右份软组织结节代谢活跃，以上较前新发，考虑转移;左下腹壁肠造瘘术后改变。2.双侧上颌窦炎;双侧扁桃体钙化灶;双颈Ⅱ区淋巴结代谢稍活跃，考虑炎性淋巴结。3左肺炎症;双肺上叶及左肺下叶背段陈旧性病变;右肺中叶慢性炎症;右侧胸膜增厚伴钙化代谢未见异常。4.胃贲门处胃壁代谢稍活跃，多考虑炎性，建议必要时结合内镜。5.肝多发囊肿;肝右叶钙化灶;胆囊切除术后改变。6.前列腺钙化灶。7.胸骨、右侧多处肋骨、T10稚体高密度结节代谢未见增高，考虑良性;脊柱退行性变;右侧髋关节周围软组织炎症。后以“奥沙利铂+氟尿嘧啶+贝伐利珠单抗”方案化疗6次。2023-7-29患者于郑大一复查，肿瘤标志物示：CEA：8.10↑ CA19-9:84.60↑。现症见：偶见腹痛，排便时觉右侧腹股沟处有牵拉痛，肛周疼痛，排便及矢气后自觉肛门有下坠感；纳一般，身力可；眠差，每隔0.5-1h易醒，醒3-4次，起夜4次，醒后可再入睡；手脚麻木；左侧膝盖痛；大便时溏，伴里急后重感（正使用造瘘袋），小便不利；舌质红，苔薄稍黄，脉滑数。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：舌质红，苔薄稍黄，脉滑数。

辅助检查：病理示：腺癌。II级。免疫组化示：MLH1*（+），PMS2*（+），MSH2*（+），MSH6*（+），CDX-2（+）,SATB2（部分+）。

PET-CT对比：1.盆底下缘软组织结节代谢活跃，会阴部软组织结节代谢活跃，阴茎右份软组织结节代谢活跃，以上较前新发，考虑转移;左下腹壁肠造瘘术后改变。2.双侧上颌窦炎;双侧扁桃体钙化灶;双颈Ⅱ区淋巴结代谢稍活跃，考虑炎性淋巴结。3左肺炎症;双肺上叶及左肺下叶背段陈旧性病变;右肺中叶慢性炎症;右侧胸膜增厚伴钙化代谢未见异常。4.胃贲门处胃壁代谢稍活跃，多考虑炎性，建议必要时结合内镜。5.肝多发囊肿;肝右叶钙化灶;胆囊切除术后改变。6.前列腺钙化灶。7.胸骨、右侧多处肋骨、T10稚体高密度结节代谢未见增高，考虑良性;脊柱退行性变;右侧髋关节周围软组织炎症。

辨证要点：纳差，腹痛，肛周疼痛，肛门下坠感，大便时溏，伴里急后重感；舌质红，苔薄稍黄，脉滑数。

中医诊断：肠覃  辨证：肠覃脾虚湿热内蕴 

治则治法：清热燥湿，调和气血，健脾止泻

处方：芍药汤合复方仙鹤草汤加减；

黄芩6g       黄连3g       大黄5g       肉桂9g

木香9g       槟榔6g       甘草10g      当归30g

白芍12g      蝉蜕12g      仙鹤草30g    桔梗15g

石菖蒲30g    葛根30g      红藤12

15剂。嘱加水1200ml,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年8月14日

主诉：直肠癌术后2年余。

现病史：服上方15付，效可，腹痛、肛周疼痛缓解，纳食好转，大便时里急后重感消失。现症见：排便时仍觉肛周针扎样痛，仍觉右侧腹股沟处有牵拉痛，排便及矢气后仍觉肛门有下坠感；身力可，怕热，汗出较多；纳可；眠一般，起夜3次，醒后可再入睡，情志稍急躁；仍手脚麻木；遇冷时双侧膝盖痛；大便可（正使用造瘘袋），排小便时有灼热感。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：舌质红，苔薄稍黄，脉滑数。

辨证要点：肛周疼痛，肛门下坠，汗出较多，舌质红，苔薄稍黄，脉滑数。

中医诊断：肠覃辨证：肠覃脾虚湿热内蕴

治则治法：清热燥湿，调和气血，健脾止泻 

处方：芍药汤合复方仙鹤草汤加减；

黄芩6g       黄连3g       大黄5g       肉桂9g

木香9g       槟榔6g       甘草10g      当归30g

白芍12g      蝉蜕12g      仙鹤草30g    桔梗15g

石菖蒲30g    葛根30g      红藤12g      升麻12g

柴胡9g       西洋参15g    浮小麦30g     山茱萸30g

30剂，嘱加水1200ml,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2023年9月04日

主诉：直肠癌术后2年余。

现病史：服上方21付，效可，肛门下坠感减轻，手麻改善，气力增。2023-9-2至郑大一附院复查，癌胚抗原10.2↑，CA19-9：132↑；血常规、肝肾功未见异常；现症见：排便时肛周隐痛痛，不能久坐，疼痛时头部汗出，仍觉右侧腹股沟处有牵拉痛，排便及矢气肛门仍稍有下坠感；身力可，仍怕热，汗可；偶见咳嗽，咳痰，色黄质粘量少；纳可；眠一般，便意频数，夜起4-5次，醒后可再入睡，情志稍急躁；稍手脚麻木；大便可（正使用造瘘袋），尿等待。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：舌质红，苔薄稍黄，脉滑数。

辨证要点：排便时肛周隐痛痛，不能久坐，疼痛时头部汗出，仍觉右侧腹股沟处有牵拉痛，排便及矢气肛门仍稍有下坠感；舌质红，苔薄稍黄，脉滑数。

中医诊断：肠覃辨证：肠覃脾虚湿热内蕴

治则治法：清热燥湿，调和气血，健脾止泻

处方：芍药汤合复方仙鹤草汤加减；

黄芩6g       黄连3g       大黄5g       肉桂9g

木香9g       槟榔6g       甘草10g      当归30g

白芍12g      蝉蜕12g      仙鹤草30g    桔梗15g

石菖蒲30g    葛根30g      红藤12g      升麻12g

柴胡9g       西洋参15g    浮小麦30g     山茱萸30g

皂角刺30g    藤梨根30g

30剂，嘱加水1200ml,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：大肠癌属于中医学“癥瘕”“积聚”“肠覃”“脏毒”“肠风”等范畴。《素问·气厥论》曰:“小肠移热于大肠，为虙瘕”，明确指出大肠癌的病因病位。大肠本为津液传导吸收之处，大肠津液吸收不利，阻滞肠道，湿浊内蕴，郁而化热，热毒内积，毒热互结，故见腹痛、腹泻、便血、里急后重等大肠癌典型症状。大肠癌病位虽在大肠，但其却与肝、脾、肾三脏息息相关。现代肿瘤发病率逐年升高，与生活压力、环境污染等不良因素密切相关，压力、不良情绪耗伤肝阴肾精，饮食不节致脾失健运，脾虚则痰湿内生，肾虚则生化无根，肝郁则三焦不畅，致使气滞血瘀、湿聚痰凝，与癌毒交结，留于下焦，发为肠癌。其本为虚，其标为实，虚为脾肾亏虚，实则为肝郁、湿阻、痰凝、血瘀。早期以邪实为主，晚期则虚者愈虚，实者愈实。

本案患者属直肠癌术后，术后者，虽然肿块已经切除，但其病因仍在，癌毒未清，另有化疗之毒邪，亦会损伤脾胃，致脾失健运，湿热蕴绝，流注大肠；大肠受邪，传道失司，则腹泻；湿热蕴结，气机不畅，则为腹胀；湿热流注多有腹痛里急；泻下日久，中虚不复或脾胃虚弱，气血不足，则见乏为倦怠、食欲减退；热毒为患，则见肛口灼热，小便短赤；灼伤肠络则可见便中带血；湿邪重浊黏滞，故可见身体困重，便时不爽。其症状主要以腹痛为主，大便时多时少、溏结不调，辨为气虚血瘀、湿热内蕴、气机不调，予复方仙鹤草头合芍药汤，复发仙鹤草汤为郑老师自拟方，方中仙鹤草苦，寒、入肝经，既能收涩止泻，活血止血，又能消积止痢，补虚健脾；木香味香辛温，行气燥湿，除里急后重之感；黄连性寒味苦清热燥湿，厚肠止痢；菖蒲辛、苦、温豁痰开窍，化湿和胃；桔梗、蝉蜕为风药升清降浊，使清者自升、浊者自降以除泄痢。全方共奏清热利湿，行气止痢之功，对于结肠癌常见的下腹痛，里急后重，脓血便往往效如桴鼓。芍药汤中，白芍酸苦微寒，柔肝理脾，调和气血之功独优，故重用之，以止泻痢腹痛后重，为君药。湿热为致痢之因，故配苦寒之黄连、黄芩，清热燥湿，而解肠中湿热毒邪，为臣药。大黄苦寒沉降，泻热祛积逐瘀，既可助芩、连泻火燥湿，又可荡涤肠中积滞，使积滞除，瘀血去，下痢可止，此乃“通因通用”之法;当归柔肝行血，与大黄合用，又有行瘀之用;以木香、槟榔行气导滞，以调其气，与当归、大黄相配则气血两调而治便脓血，此即《保命集》所谓“行血则便脓自愈，调气则后重自除”之理。以上四药为佐药。辛热之肉桂配在苦寒药中是为反佐，能防止苦寒伤阳与冰伏湿热之邪，配伍活血药可助行血之力。甘草益气和中，调和诸药，与白芍相配，又能缓解挛急而止腹痛，为佐使药。两方合用，其奏调和气血，清热燥湿之功。

二诊时患者腹痛及里急后重感明显改善，但仍诉肛门下坠感，守前方加升麻、柴胡升阳举陷，取补中益气汤之意，另诉汗出较多，恐汗出较多而伤津，加西洋参益气养阴，浮小麦收敛止汗，山茱萸收涩固脱，补益肝肾，扶益正气。

三诊时患者汗出、肛门下坠感减轻，遂加皂角刺，藤梨根软坚散结，消肿溃坚，两者抗肿瘤机制均有明确药理研究支撑，患者经诊后正气尚足，予两者可清除余邪，防止肿瘤复发。

历经几诊随症加减，患者病情稳定，恢复良好，随诊复查未见肿瘤复发。