疏肝消积汤合鳖甲煎丸治疗晚期肝癌

医案名称：疏肝消积汤合鳖甲煎丸治疗晚期肝癌

医案归类：经典医案

病人姓名：王某                         性别：男

患者出生日期：1974年1月19日         婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2021年5月30日

主诉：确诊原发性肝癌1年余，介入、氩氦刀消融治疗后远处肺转移

现病史：患者于2019年体检时发现肝部占位及乙肝表面抗原阳性，予抗病毒及保肝治疗。后因体重明显下降于2019年7月就诊于中国人民解放军总医院第五医学中心，完善相关检查后确诊为原发性肝癌，行氩氦刀消融治疗，口服仑伐替尼靶向治疗。后因病情进展于2020年8月再次行氩氦刀消融治疗，并予介入治疗。2021年4月19日复查发现病情进展并右肺转移，考虑仑伐替尼耐药，改用靶向药阿帕替尼服用至今。就诊时症见：咳嗽明显，咳白色痰，阿帕替尼治疗后缓解；轻微胸痛；乏力，双下肢无力，纳眠可，二便调。余无特殊不适。

既往史：确诊乙肝1年余

过敏史：青霉素类

体格检查：舌质红，苔腻，脉弦细

辅助检查：

2021年4月19日复查：肿瘤标记物：癌胚抗原1.58ng/ml、糖类抗原72-4 0.80U/ml、糖类抗原15-3 5. 37U/ml、糖类抗原125 12.10U/ml、糖类抗原19-9 6.51U/ml、甲胎蛋白1.00ng/ml。

上腹部增强MRI示：1.肝S7肝癌氩氦刀治疗后改变，与2020-11-19MR片相比，病变凝固坏死，较前变化不大，延迟期病变边缘异常信号，考虑治疗后改变；肝右静脉受侵不除外 2.肝硬化，脾稍大，脾静脉曲张：动脉期肝内异常强化影，考虑异常灌注可能，建议随诊 3.右膈上、肝门及腹膜后多发淋巴结。

肺部CT平扫+增强：右肺下叶近膈面富血供结节，考虑肝癌复发并侵及右肺；右肺下叶背段小结节，较前变化不大，建议随诊观察。

辨证要点：此患者明确诊断后反复行氩氦刀和介入治疗后病情仍控制不佳，还是出现了复发并远处肺转移。久病消耗加之治疗伤正，对脏腑机体造成损伤，气血消耗，从而出现全身乏力，双下肢无力等一系列气血亏虚之症。此时宜选用具有益气养血、活血化瘀、软坚散结功效的疏肝消积汤合鳖甲煎丸加减。

中医诊断：肝积 气血亏虚，瘀血内结

西医诊断：确诊原发性肝癌1年余

治则治法：益气养血、活血祛瘀、软坚消癥 

处方：疏肝消积汤合鳖甲煎丸加减

鸡内金30g      柴胡9g       板蓝根15g      茯苓30g

茵陈30g        丹参15g      莪术30g        党参30g

黄芪30g        白术12g      甘草9g         当归30g

女贞子12g      鳖甲30g      五味子9g        紫苏子15g

白芥子15g      莱菔子12g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2021年6月13日

主诉：确诊原发性肝癌1年余，介入、氩氦刀消融治疗后远处肺转移

现病史：服上方大便次数增多，日3-4次，但大便成形，咳嗽好转，现症见：仍咳嗽，咳白色痰；轻微胸痛；口干饮水多，纳食一般，眠可，二便调。余无特殊不适。

既往史：确诊乙肝1年余

过敏史：青霉素类

体格检查：舌质红，苔腻，脉弦细

辅助检查：暂无

辨证要点：此次就诊患者自诉咳嗽好转，效不更方，仍用原方。另考虑患者服用上方后大便次数增多，遂加用涩肠止泻之乌梅。

中医诊断：肝积 气血亏虚，瘀血内结

西医诊断：确诊原发性肝癌1年余

治则治法：益气养血、活血祛瘀、软坚消癥 

处方：疏肝消积汤合鳖甲煎丸加减

鸡内金30g      柴胡9g       板蓝根15g      茯苓30g

茵陈30g        丹参15g      莪术30g        党参30g

黄芪30g        白术12g      甘草9g         当归30g

女贞子12g      鳖甲30g      五味子9g       紫苏子15g

白芥子15g      莱菔子12g    乌梅30g        炒山楂30g    

炒神曲15g      炒麦芽15g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2021年7月18日

主诉：确诊原发性肝癌2年，介入、氩氦刀消融治疗后远处肺转移

现病史：服上方大便次数较之前减少（一天2次），成形，咳嗽，咳黄色浓痰。现症见：仍咳嗽，饮水多；纳眠可，二便调。余无特殊不适。

既往史：确诊乙肝2年

过敏史：青霉素类

体格检查：舌质红，苔腻，脉弦细

辅助检查：暂无

辨证要点：此次就诊患者自诉咳嗽，咳黄色浓痰，加用清热化痰止咳之金鱼汤。

中医诊断：肝积 气血亏虚，瘀血内结，痰热蕴肺

西医诊断：确诊原发性肝癌2年

治则治法：益气养血、活血祛瘀、清热化痰 

处方：疏肝消积汤合鳖甲煎丸加减

鸡内金30g      柴胡9g       板蓝根15g      茯苓30g

茵陈30g        丹参15g      莪术30g        党参30g

黄芪30g        白术12g      甘草9g         当归30g

女贞子12g      鳖甲30g      五味子9g       紫苏子15g

白芥子15g      莱菔子12g    乌梅30g        炒山楂30g    

炒神曲15g      炒麦芽15g    黄芩6g         鱼腥草30g

金荞麦30g      橘红15g      桔梗12g        百部30g

甘草9g         北沙参30g    南沙参30g      生麻黄6g

蜜麻黄6g       蝉蜕12g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第4次就诊

就诊日期：2022年3月13日

主诉：确诊原发性肝癌2年余，介入、氩氦刀消融治疗后远处肺转移

现病史：服上方效可，咳嗽症状基本消失，金鱼汤方药已停用。正在服用阿帕替尼，免疫治疗（PD-1）。 现症见：偶有肝部隐隐作痛；服中药后，偶尔大便次数多（3-4/天），不成型，停药后大便恢复正常。纳眠可，二便调。余无特殊不适。

既往史：确诊乙肝2年余

过敏史：青霉素类

体格检查：舌质红，苔腻，脉弦细

辅助检查：2021年12月20日于阜宁县人民医院复查：CT：两侧胸廓对称；两肺肺纹理稍增多、增粗，右肺下叶仍见不规则软组织密度结节影，大小约1.52*1.63cm,可见分叶及胸膜牵拉，结果显示1.右肺下叶微小结节，随诊。2.所及结合病史，肝癌介入治疗术后改变。3.脾大。核磁：胆囊继发性病变，脾大。肝功能：谷丙转氨酶88.4U/L， 谷草转氨酶47.4U/L ，谷氨酸脱氢酶32.18U/L

辨证要点：此次就诊患者自诉咳嗽症状基本消失，去金鱼汤，仅留原方疏肝消极汤和鳖甲煎丸。

中医诊断：肝积 气血亏虚，瘀血内结

西医诊断：确诊原发性肝癌2年

治则治法：益气养血、活血祛瘀、软坚消癥 

处方：疏肝消积汤合鳖甲煎丸加减

鸡内金30g      柴胡9g       板蓝根15g      茯苓30g

茵陈30g        丹参15g      莪术30g        党参30g

黄芪30g        白术12g      甘草9g         当归30g

女贞子12g      鳖甲30g      五味子9g       紫苏子15g

白芥子15g      莱菔子12g    乌梅30g        炒山楂30g    

炒神曲15g      炒麦芽15g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

上方长期服用，最近一次就诊时间为2023年11月19日，患者病情仍十分稳定，精神状况良好，各项指标基本正常。

按语：肝癌早期症状不典型，临床发现时多是中、晚期患者。目前对于中、晚期肝癌患者建议采用中西医结合的方法。对于肿瘤的治疗，郑老师尤为推崇局部治疗如介入、消融等治疗手段与中医中药全身治疗相结合，尤其是像肝癌等对于局部治疗较为敏感的癌种，更应该发挥出中西医结合治疗的优势。但就此患者而言，明确诊断后反复行氩氦刀和介入治疗后病情仍控制不佳，还是出现了复发并远处肺转移。久病消耗加之治疗伤正，对脏腑机体造成损伤，气血消耗，从而出现全身乏力，双下肢无力等一系列气血亏虚之症。此时宜选用具有益气养血、活血化瘀、软坚散结功效的疏肝消积汤合鳖甲煎丸加减。

疏肝消积汤是郑玉玲老师学习国医大师周信有教授的经验方，常用于肝癌患者气血亏虚者，该方由黄芪、当归、党参、炒白术、茯苓、柴胡、茵陈、莪术、丹参、板蓝根、女贞子、五味子组成，具有益气养血、活血化瘀的功效。方中柴胡条达肝气；茵陈、板蓝根、茯苓等清解利湿；当归、丹参、莪术等养血调肝、和血祛瘀；党参、白术、黄芪、女贞子、五味子等益气养血、扶正补虚。

鳖甲煎丸出自《金匮要略》，方中有鳖甲、乌扇、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈子、石韦、厚朴、牡丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、䗪虫、阿胶、蜂巢、赤硝、蜣螂、桃仁。全方具有行气化瘀、软坚消癥的功效。郑玉玲老师常用此方治疗肝硬化、肝癌患者，多取得较好的效果。

郑玉玲全国名老中医药专家传承工作室

临床医案

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医案名称：疏肝消积汤合鳖甲煎丸治疗晚期肝癌

医案归类：经典医案

病人姓名：王某                         性别：男

患者出生日期：1974年1月19日         婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2021年5月30日

主诉：确诊原发性肝癌1年余，介入、氩氦刀消融治疗后远处肺转移

现病史：患者于2019年体检时发现肝部占位及乙肝表面抗原阳性，予抗病毒及保肝治疗。后因体重明显下降于2019年7月就诊于中国人民解放军总医院第五医学中心，完善相关检查后确诊为原发性肝癌，行氩氦刀消融治疗，口服仑伐替尼靶向治疗。后因病情进展于2020年8月再次行氩氦刀消融治疗，并予介入治疗。2021年4月19日复查发现病情进展并右肺转移，考虑仑伐替尼耐药，改用靶向药阿帕替尼服用至今。就诊时症见：咳嗽明显，咳白色痰，阿帕替尼治疗后缓解；轻微胸痛；乏力，双下肢无力，纳眠可，二便调。余无特殊不适。

既往史：确诊乙肝1年余

过敏史：青霉素类

体格检查：舌质红，苔腻，脉弦细

辅助检查：

2021年4月19日复查：肿瘤标记物：癌胚抗原1.58ng/ml、糖类抗原72-4 0.80U/ml、糖类抗原15-3 5. 37U/ml、糖类抗原125 12.10U/ml、糖类抗原19-9 6.51U/ml、甲胎蛋白1.00ng/ml。

上腹部增强MRI示：1.肝S7肝癌氩氦刀治疗后改变，与2020-11-19MR片相比，病变凝固坏死，较前变化不大，延迟期病变边缘异常信号，考虑治疗后改变；肝右静脉受侵不除外 2.肝硬化，脾稍大，脾静脉曲张：动脉期肝内异常强化影，考虑异常灌注可能，建议随诊 3.右膈上、肝门及腹膜后多发淋巴结。

肺部CT平扫+增强：右肺下叶近膈面富血供结节，考虑肝癌复发并侵及右肺；右肺下叶背段小结节，较前变化不大，建议随诊观察。

辨证要点：此患者明确诊断后反复行氩氦刀和介入治疗后病情仍控制不佳，还是出现了复发并远处肺转移。久病消耗加之治疗伤正，对脏腑机体造成损伤，气血消耗，从而出现全身乏力，双下肢无力等一系列气血亏虚之症。此时宜选用具有益气养血、活血化瘀、软坚散结功效的疏肝消积汤合鳖甲煎丸加减。

中医诊断：肝积 气血亏虚，瘀血内结

西医诊断：确诊原发性肝癌1年余

治则治法：益气养血、活血祛瘀、软坚消癥 

处方：疏肝消积汤合鳖甲煎丸加减

鸡内金30g      柴胡9g       板蓝根15g      茯苓30g

茵陈30g        丹参15g      莪术30g        党参30g

黄芪30g        白术12g      甘草9g         当归30g

女贞子12g      鳖甲30g      五味子9g        紫苏子15g

白芥子15g      莱菔子12g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2021年6月13日

主诉：确诊原发性肝癌1年余，介入、氩氦刀消融治疗后远处肺转移

现病史：服上方大便次数增多，日3-4次，但大便成形，咳嗽好转，现症见：仍咳嗽，咳白色痰；轻微胸痛；口干饮水多，纳食一般，眠可，二便调。余无特殊不适。

既往史：确诊乙肝1年余

过敏史：青霉素类

体格检查：舌质红，苔腻，脉弦细

辅助检查：暂无

辨证要点：此次就诊患者自诉咳嗽好转，效不更方，仍用原方。另考虑患者服用上方后大便次数增多，遂加用涩肠止泻之乌梅。

中医诊断：肝积 气血亏虚，瘀血内结

西医诊断：确诊原发性肝癌1年余

治则治法：益气养血、活血祛瘀、软坚消癥 

处方：疏肝消积汤合鳖甲煎丸加减

鸡内金30g      柴胡9g       板蓝根15g      茯苓30g

茵陈30g        丹参15g      莪术30g        党参30g

黄芪30g        白术12g      甘草9g         当归30g

女贞子12g      鳖甲30g      五味子9g       紫苏子15g

白芥子15g      莱菔子12g    乌梅30g        炒山楂30g    

炒神曲15g      炒麦芽15g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2021年7月18日

主诉：确诊原发性肝癌2年，介入、氩氦刀消融治疗后远处肺转移

现病史：服上方大便次数较之前减少（一天2次），成形，咳嗽，咳黄色浓痰。现症见：仍咳嗽，饮水多；纳眠可，二便调。余无特殊不适。

既往史：确诊乙肝2年

过敏史：青霉素类

体格检查：舌质红，苔腻，脉弦细

辅助检查：暂无

辨证要点：此次就诊患者自诉咳嗽，咳黄色浓痰，加用清热化痰止咳之金鱼汤。

中医诊断：肝积 气血亏虚，瘀血内结，痰热蕴肺

西医诊断：确诊原发性肝癌2年

治则治法：益气养血、活血祛瘀、清热化痰 

处方：疏肝消积汤合鳖甲煎丸加减

鸡内金30g      柴胡9g       板蓝根15g      茯苓30g

茵陈30g        丹参15g      莪术30g        党参30g

黄芪30g        白术12g      甘草9g         当归30g

女贞子12g      鳖甲30g      五味子9g       紫苏子15g

白芥子15g      莱菔子12g    乌梅30g        炒山楂30g    

炒神曲15g      炒麦芽15g    黄芩6g         鱼腥草30g

金荞麦30g      橘红15g      桔梗12g        百部30g

甘草9g         北沙参30g    南沙参30g      生麻黄6g

蜜麻黄6g       蝉蜕12g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第4次就诊

就诊日期：2022年3月13日

主诉：确诊原发性肝癌2年余，介入、氩氦刀消融治疗后远处肺转移

现病史：服上方效可，咳嗽症状基本消失，金鱼汤方药已停用。正在服用阿帕替尼，免疫治疗（PD-1）。 现症见：偶有肝部隐隐作痛；服中药后，偶尔大便次数多（3-4/天），不成型，停药后大便恢复正常。纳眠可，二便调。余无特殊不适。

既往史：确诊乙肝2年余

过敏史：青霉素类

体格检查：舌质红，苔腻，脉弦细

辅助检查：2021年12月20日于阜宁县人民医院复查：CT：两侧胸廓对称；两肺肺纹理稍增多、增粗，右肺下叶仍见不规则软组织密度结节影，大小约1.52*1.63cm,可见分叶及胸膜牵拉，结果显示1.右肺下叶微小结节，随诊。2.所及结合病史，肝癌介入治疗术后改变。3.脾大。核磁：胆囊继发性病变，脾大。肝功能：谷丙转氨酶88.4U/L， 谷草转氨酶47.4U/L ，谷氨酸脱氢酶32.18U/L

辨证要点：此次就诊患者自诉咳嗽症状基本消失，去金鱼汤，仅留原方疏肝消极汤和鳖甲煎丸。

中医诊断：肝积 气血亏虚，瘀血内结

西医诊断：确诊原发性肝癌2年

治则治法：益气养血、活血祛瘀、软坚消癥 

处方：疏肝消积汤合鳖甲煎丸加减

鸡内金30g      柴胡9g       板蓝根15g      茯苓30g

茵陈30g        丹参15g      莪术30g        党参30g

黄芪30g        白术12g      甘草9g         当归30g

女贞子12g      鳖甲30g      五味子9g       紫苏子15g

白芥子15g      莱菔子12g    乌梅30g        炒山楂30g    

炒神曲15g      炒麦芽15g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

上方长期服用，最近一次就诊时间为2023年11月19日，患者病情仍十分稳定，精神状况良好，各项指标基本正常。

按语：肝癌早期症状不典型，临床发现时多是中、晚期患者。目前对于中、晚期肝癌患者建议采用中西医结合的方法。对于肿瘤的治疗，郑老师尤为推崇局部治疗如介入、消融等治疗手段与中医中药全身治疗相结合，尤其是像肝癌等对于局部治疗较为敏感的癌种，更应该发挥出中西医结合治疗的优势。但就此患者而言，明确诊断后反复行氩氦刀和介入治疗后病情仍控制不佳，还是出现了复发并远处肺转移。久病消耗加之治疗伤正，对脏腑机体造成损伤，气血消耗，从而出现全身乏力，双下肢无力等一系列气血亏虚之症。此时宜选用具有益气养血、活血化瘀、软坚散结功效的疏肝消积汤合鳖甲煎丸加减。

疏肝消积汤是郑玉玲老师学习国医大师周信有教授的经验方，常用于肝癌患者气血亏虚者，该方由黄芪、当归、党参、炒白术、茯苓、柴胡、茵陈、莪术、丹参、板蓝根、女贞子、五味子组成，具有益气养血、活血化瘀的功效。方中柴胡条达肝气；茵陈、板蓝根、茯苓等清解利湿；当归、丹参、莪术等养血调肝、和血祛瘀；党参、白术、黄芪、女贞子、五味子等益气养血、扶正补虚。

鳖甲煎丸出自《金匮要略》，方中有鳖甲、乌扇、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈子、石韦、厚朴、牡丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、䗪虫、阿胶、蜂巢、赤硝、蜣螂、桃仁。全方具有行气化瘀、软坚消癥的功效。郑玉玲老师常用此方治疗肝硬化、肝癌患者，多取得较好的效果。