扶正消水汤治疗（贲门）癌性腹水一例

医案名称：扶正消水汤治疗（贲门）癌性腹水一例

医案归类：经典医案

患者姓名：王某                     性别：男 

患者出生日期：1950.12.14            婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2023年10月15日 

主诉：确诊贲门癌1年余，伴肝胃间隙及腹膜后淋巴结转移

现病史：2022-7，患者无明显诱因出现进食时有哽噎不顺感，遂于温县人民医院就诊，胃镜活检确诊为：贲门恶性肿瘤（未见单），自2022-8起，患者开始行化疗10次（药物不详，第五次化疗后开始结合卡杜尼利单抗行免疫治疗）。2023-4-18，患者于新乡医学院第一附属医院复查CT示：1.考虑贲门恶性肿瘤并贲门、肝胃间隙及腹膜后淋巴结转移、腹水；门脉系统大范围癌栓形成；脾静脉显示不清，下腔静脉肝段显示不清。2.腰1椎体压缩骨折。后连续引流腹水5天（日均1000ml）。2023-6-2，患者复查CT示：1.肺气肿，肺大泡。2.两肺少许间质病变。3.两肺低危结节。4.心包积液，主动脉及冠状动脉高密度灶。5.考虑贲门恶性肿瘤并贲门、肝胃间隙及腹膜后淋巴结转移、腹水;门脉系统大范围癌栓形成;脾静脉显示不清。6.腰1椎体压缩骨折。后以达肝素钠抗凝治疗，治疗过程中出现胃出血，经对症治疗后缓解。现症见：腹部胀满，有压痛，无反跳痛；纳差，食欲不振，多食后胃胀痛，乏力，腰痛、脚麻，走路不稳，口中和，1年内体重减轻20kg；眠可；怕冷，手足冷；大便日1次，头干，小便可。面色白，舌淡，苔白厚，稍腻，脉滑。

既往史：2019年因心梗置入1个冠脉支架；

过敏史：无；

体格检查：舌淡，苔白厚，稍腻，脉滑。

辅助检查：

CT（新乡医学院第一附属医院2023.4)示：1.考虑贲门恶性肿瘤并贲门、肝胃间隙及腹膜后淋巴结转移、腹水；门脉系统大范围癌栓形成；脾静脉显示不清，下腔静脉肝段显示不清。2.腰1椎体压缩骨折。

CT（新乡医学院第一附属医院2023.6)示：1.肺气肿，肺大泡。2.两肺少许间质病变。3.两肺低危结节。4.心包积液，主动脉及冠状动脉高密度灶。5.考虑贲门恶性肿瘤并贲门、肝胃间隙及腹膜后淋巴结转移、腹水;门脉系统大范围癌栓形成;脾静脉显示不清。6.腰1椎体压缩骨折。

辨证要点：

本案患者老年男性，阳气虚衰，阳不制阴，水湿积聚；且为贲门癌伴肝胃间隙及腹膜后淋巴结转移，病情较为危急，治疗棘手。患者家属也非常明白病情的危重性，想在放化疗的同时结合中医中药治疗，以利于改善病情。从面白、乏力、手足冷，腰痛等症状可知患者元阳不足；从腹胀、腹痛、苔白厚、脉滑，可知患者体内水湿积聚，综合辨为阳虚水犯证，治以回阳利水法，处扶正消水汤加味，从心、脾、肾出发论治，希望能够起到延长患者生存期，提高患者生存质量的目的。

中医诊断：噎膈，阳虚水泛证；

西医诊断：贲门癌伴肝胃间隙及腹膜后淋巴结转移、癌性腹水；

治则治法：回阳益气，利水扶正；

处方：扶正消水汤加味

川楝子12g  桂枝15g    生姜6g     紫苏叶30g

白芷12g    柴胡9g     防己12g    草果12g

茯苓30g    猪苓30g    泽泻30g    制附子12g

茴香9g     花椒3g     木香10g    槟榔6g

延胡索30g  葶苈子30g  白术30g    薏苡仁30g

泽兰15g    炒神曲30g  炒麦芽30g  鸡内金30g

炒山楂30g  厚朴30g    党参30g

7剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年11月5日

主诉：确诊贲门癌1年余，伴肝胃间隙及腹膜后淋巴结转移

现病史：服上方7剂，每日1剂，乏力，纳差及腹痛均有改善。现症见：纳一般，食后胃胀痛，肠鸣音增多，饥饿时胃部空痛，乏力，1年内体重减轻20kg；腹胀痛，脚麻，走路不稳；口中和，二便调。舌质淡，苔白厚，脉滑。

既往史：2019年因心梗置入1个冠脉支架；

过敏史：无；

体格检查：舌质淡，苔白厚，脉滑。

辅助检查：无。

辨证要点：患者服上方后疗效可，乏力、腹胀痛及纳差均较前改善，手足渐温，这些症状表明心肾阳气正在恢复，脾气逐渐健运，水湿渐退。

中医诊断：噎膈，阳虚水泛证；

西医诊断：贲门癌伴肝胃间隙及腹膜后淋巴结转移、癌性腹水；

治则治法：回阳益气，利水扶正；

处方：扶正消水汤加味

川楝子12g  桂枝15g    生姜6g     紫苏叶30g

白芷12g    柴胡9g     防己12g    草果12g

茯苓30g    猪苓30g    泽泻30g    制附子12g

茴香9g     花椒3g     木香10g    槟榔6g

延胡索30g  葶苈子30g  白术30g    薏苡仁30g

泽兰15g    炒神曲30g  炒麦芽30g  鸡内金30g

炒山楂30g  厚朴30g    党参30g    三棱30g

莪术30g    皂角刺30g

7剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：

本案患者为贲门癌伴肝胃间隙及腹膜后淋巴结转移同时伴见癌性腹水，病情危笃，治疗难度大。中医文献中没有“贲门癌”这一病名，在临床上多半医家将贲门癌归为“噎膈”、“膈证”、“噎食”、“膈中”等范畴。《杂病广要·膈噎》曰：“五膈气者，谓忧膈，恚膈、气膈、寒膈、热膈也…寒膈之为病，心腹胀满咳逆，腹上苦冷，雷鸣，绕脐痛，食不消，不能食肥…此是方家所说的五膈形证也”，文中所提到的寒膈症状在上文所述的医案中均可见到。《景岳全书·噎膈》曰：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成…且凡人之脏气，胃司受纳，脾主运化，而肾为水火之宅，化生之本，今既食饮停膈不行，或大便燥结不通…其在下者，非肾而何…此其为虚为实，概可知矣”，这阐述了元阳不足，火不生土所致的津枯燥结。贲门癌临床症候以进食伴哽噎不顺感、恶心、呕吐、消瘦、胃胀痛等症状为主，病情进展严重时可伴见腹水等危急证候表现。邪气亢盛、正气亏虚是贲门癌伴见腹水的发病机理。《黄帝内经》提出：“正气存内，邪不可干”。《医宗必读》中提出：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，明确指出贲门癌发病的内因，而贲门癌的形成提示脾胃中土气衰，土不制水，故在后期可见腹水。在治疗上，对肿瘤为祛毒抗邪，对人体则为扶正培本，纠正脏腑气血失调。心肺同居胸中，位于上焦，肾位于下焦，在生理情况下因为有肺金像天幕一般笼罩心，从而能够使性为炎上的心火下降以滋肾水，使肾水不寒，同时心火下行以生小肠火，小肠和肾的阳气构成了下焦阴液蒸腾气化的根本动能来源。而肾阴在小肠火的气化下上行以滋心火，使心火不亢，以达到一个水火既济的阴阳平衡状态。当食管和胃上口的贲门处有阴实积聚时，心肾的阴阳交互作用就受到了阻碍，从而心火不能下降，肾水不能上升，下焦水湿积聚，故贲门癌患者后期可伴见胸腹水、水肿等症状。另外，脾主腹，贲门癌患者普遍存在土气虚弱的情况，土虚不能制水，这也是产生癌性腹水的来源之一。本案患者，郑老师在详细了解病情后，辨为噎膈，阳虚水泛证；处扶正消水汤加味，奏回阳益气，利水扶正之功。

扶正消水汤是郑教授的自拟方，具有回阳益气，利水扶正之效。桂枝可温通经脉，助阳化气；附子可补火助阳，散寒止痛；猪苓、茯苓、泽泻及白术均为甘淡渗利之品，可以利水祛湿，此四味结合桂枝和附子的火热之性可以达到助阳化气的目的，取五苓散之意。紫苏叶可以行气和胃；白芷可以祛风止痛、燥湿止带；柴胡可以疏肝解郁，升举阳气；防己可以祛风湿，利水消肿；草果可以燥湿温中，除痰截疟；小茴香、花椒、木香可以温肾暖肝，行气止痛；川楝子、延胡索可以行气止痛；葶苈子可以泄肺行水；生姜可以温中止呕，调和阴阳。此补阳利水之剂，为阳虚水泛之专方。在本案治疗过程中，必须妥善处理“气虚”与“邪实”的关系，才能实现病情的良性转机，因此郑老师在处方用药上，兼顾标本内外虚实，本病案才取得迅速补虚，化痰平喘的效果。