当归芍药散合新加四妙散治疗子宫肌瘤致腹痛

医案名称：当归芍药散合新加四妙散治疗子宫肌瘤致腹痛 

医案归类：典型医案

患者姓名：吕某                        性别：女 

患者出生日期：1979年11月12日         婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年5月22日

主诉：确诊子宫肌瘤3年余

现病史：2019年3月患者因白带带血就诊于郑州大学第一附属医院，确诊为子宫肌瘤，建议动态观察，同时发现子宫息肉，未予处理；2021年11月于郑州中心医院行“子宫息肉切除术”，子宫肌瘤未予处理，并放置节育环，术后至今共来2次月经（术后来两次，量少，色黑，周期规律）。后患者于2021年10月22日至郑州大学第一附属医院复查，超声示：1、子宫肌瘤（前壁下段：14*9mm、宫底：7*6mm、底后壁9*6mm、后壁：5*5mm)；2、宫颈纳氏囊肿；3、双侧卵巢囊性回声（较大者：6*5mm)。患者未行特殊治疗。2022年5月18日至郑州市中心医院复查，超声示：1、宫腔底部积液；2.子宫肌瘤（宫壁可见数个低回，边清，内回声不均匀，较大者约10.6*9.6mm，位于前壁肌壁间，CDFI：未见明显血流信号：余宫壁肌层回声均匀）；3、右侧卵巢混合回声（右侧卵巢内可见大小约44*34mm的无回声，边清，内回声不均匀，可见宽约13.6mm的等回声分隔，CDFI：未见明显血流信号）；4、盆腔积液。现症见：身力尚可；右侧下腹部疼痛，刺痛明显；纳可，未见明显口干口苦；眠可，一晚眠6-7小时；患者自诉闭经半年余；大小便正常。

既往史：无特殊疾病记载。 

过敏史：无食物过敏史；无药物过敏史。

体格检查：舌质暗，少苔，脉弦涩。

辅助检查：2022-5-18（郑州市中心医院）超声示：1、宫腔底部积液；2.子宫肌瘤（宫壁可见数个低回，边清，内回声不均匀，较大者约10.6*9.6mm，位于前壁肌壁间，CDFI：未见明显血流信号：余宫壁肌层回声均匀）；3、右侧卵巢混合回声（右侧卵巢内可见大小约44*34mm的无回声，边清，内回声不均匀，可见宽约13.6mm的等回声分隔，CDFI：未见明显血流信号）；4、盆腔积液。

辨证要点：患者症见右下腹疼痛，且疼痛性质为刺痛，舌质暗，脉弦涩，可见有瘀血内阻之证，且伴有闭经半年，其闭经多为瘀血阻滞之证，治疗当急则活血化瘀以治标。患者既往有子宫肌瘤、子宫息肉病史，传统医学认为子宫肌瘤的形成与气滞血瘀、痰湿热毒密切相关，基于患者易患子宫肌瘤的体质，治疗上不可偏于一隅，不能局限于化散瘀血，还应当从整体出发，改善患者多瘀多湿多热的体质以治本，从根本上解决患者腹痛的症状，体质得到改善，则因湿热瘀毒阻滞的经水自会恢复。

中医诊断：癥瘕 气滞血瘀，湿热阻滞

西医诊断：1.子宫肌瘤；2.子宫息肉切除术后

治则治法：行气活血，清热利湿

处方：当归芍药散合新加四妙散

当归30g    白芍15g    川芎15g    白术15g

茯苓30g    泽泻15g    柴胡15g    生地黄15g

苦参15g    黄芩3g

28剂，水煎服，每剂药头两煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年7月5日

主诉：确诊子宫肌瘤3年余

刻下症：服上方28付，效可，下腹部疼痛症状消失。闭经半年，身力可，纳眠可，二便调，余无明显不适。

既往史：无特殊疾病记载。 

过敏史：无食物过敏史；无药物过敏史。

体格检查：舌质红，少苔，脉弦涩。

辅助检查：无

辨证要点：患者腹痛症状消失，可见辨证准确，内邪得以逐步清理，当效不更方。目前仍需解决的是闭经症状，该闭经与患者体内癥瘕积聚密切相关，当沿用行气活血，清热利湿的治则，继续改善多瘀多湿多热的体质。但津血同源，不可一味的使用活血化瘀，清热利湿之品，当综合辨治，谨慎遣方，酌情加入清热养阴润燥之品。

中医诊断：癥瘕气滞血瘀，痰湿阻滞

西医诊断：1.子宫肌瘤 2.子宫息肉切除术后

治则治法：行气活血，清热利湿

处方：当归芍药散合新加四妙散

当归30g    白芍15g    川芎15g    白术15g

茯苓30g    泽泻15g    柴胡15g    生地黄15g

苦参15g    黄芩3g     知母12g

28剂，水煎服，每剂药头两煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。

按语：子宫肌瘤在中医学中被称作“癥瘕”。 中医学认为子宫肌瘤的形成多与气滞血瘀、痰湿热毒密切相关。气为血之帅，气能行血，情绪抑郁或愤怒过度易引起气滞，气滞则血行不畅而见血瘀，然经期产后、余血未尽、房事不节、淤积日久也会形成瘀血；长期的痰湿体质，素体脾虚饮食不节损伤脾胃，湿浊内停、痰湿阻滞冲任胞脉，痰浊内阻；痰浊与瘀血互结，积聚日久形成热毒，三者共同作用加剧了子宫肌瘤的形成。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，病患多有焦虑恐慌、忧思过度的症状，通过疏肝理气改善患者气郁碍血，避免加重血瘀之症，基于患者多瘀多湿多热的体质，故在初诊时选用当归芍药散合新加四妙散；当归芍药散一方以川芎、当归、白芍益气血之虚，茯苓、泽泻、白术祛水湿之气，水湿去则气血调和，疼痛自止；新加四妙散一方以柴胡疏肝理气，苦参、黄芩、生地黄滋阴清热，两方相合气血畅达，祛湿不留饮，清热不伤阴。患者的体质得以改善，腹痛症状消失，疗效明显；叶天士在《临证指南医案》中指出“女子以肝为先天”，肝主藏血，与冲脉并称为血海，为经血之源，脾为后天之本，气血生化之源。该患者的闭经为痰湿瘀血热毒闭阻之偏实证，故在复诊时沿用上方，加用知母滋阴润燥进而调理患者闭经症状。